Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Paciente idoso é admitido na sala de trauma após queda da própria altura, segundo relato informado, trazido pelo serviço de resgate imobilizado com colar cervical e prancha longa. Está entubado, com Glasgow 3, pupilas isocóricas e fotorreagentes, hipotenso e com bradicardia. SatO₂: 95%. Apresenta movimentação em todos os quatro membros e não há estigmas externos de trauma. O próximo passo mais adequado na investigação diagnóstica inicial é:
Hipotensão + Bradicardia no trauma → Pensar em Choque Neurogênico; Próximo passo: Protocolo RUSH.
O protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) é a ferramenta de escolha para diferenciar rapidamente as causas de choque (hipovolêmico, obstrutivo, cardiogênico) à beira-leito no trauma.
A abordagem do paciente com trauma grave e instabilidade hemodinâmica exige uma sequência lógica de prioridades (ABCDE). No caso apresentado, o paciente já está com via aérea protegida (entubado), mas apresenta um perfil hemodinâmico atípico: hipotensão com bradicardia. Embora o choque hipovolêmico seja a causa mais comum no trauma, a bradicardia em um paciente com possível lesão medular levanta a suspeita de choque neurogênico. O uso da ultrassonografia point-of-care (POCUS) através do protocolo RUSH permite ao emergencista avaliar em poucos minutos se há evidência de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo (choques obstrutivos), hemoperitônio volumoso (choque hipovolêmico) ou disfunção miocárdica. Essa etapa é crucial antes de deslocar um paciente instável para a sala de tomografia, garantindo que intervenções salvadoras de vida sejam realizadas precocemente.
O protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension) é uma abordagem sistematizada de ultrassonografia point-of-care (POCUS) desenhada para diferenciar a etiologia do choque em ambiente de emergência. Ele é dividido em três etapas: 'The Pump' (A Bomba), 'The Tank' (O Tanque) e 'The Pipes' (Os Canos). Na avaliação da bomba, observa-se a contratilidade cardíaca e a presença de derrame pericárdico. No tanque, avalia-se a volemia através do protocolo FAST (pesquisa de líquido livre abdominal e pleural) e o diâmetro/colapsabilidade da veia cava inferior. Nos canos, pesquisa-se a presença de aneurisma ou dissecção de aorta e trombose venosa profunda. No trauma, essa ferramenta é superior ao exame físico isolado, pois identifica rapidamente choques obstrutivos (tamponamento, pneumotórax) ou hipovolêmicos, direcionando a conduta imediata antes mesmo de exames de imagem definitivos como a tomografia.
No contexto de trauma, a maioria dos choques é hipovolêmica, cursando com taquicardia compensatória. A presença de hipotensão acompanhada de bradicardia (ou ausência de taquicardia) sugere fortemente o choque neurogênico. Este ocorre devido a uma lesão medular cervical ou torácica alta (acima de T6), que interrompe as vias simpáticas descendentes. Isso resulta em perda do tônus vasomotor (vasodilatação periférica e hipotensão) e perda da inervação simpática do coração (predomínio vagal, resultando em bradicardia). É fundamental diferenciar do choque hipovolêmico, pois o tratamento envolve não apenas volume, mas também vasopressores e, por vezes, atropina, além da estabilização rigorosa da coluna vertebral.
A Tomografia Computadorizada (TC) de corpo inteiro (pan-TC) é o padrão-ouro para identificação de lesões anatômicas no trauma multissistêmico, mas sua realização exige estabilidade hemodinâmica ou uma resposta favorável à ressuscitação inicial. No paciente chocado, o POCUS (RUSH/FAST) precede a TC para identificar causas de morte imediata que exigem intervenção (ex: drenagem de tórax ou laparotomia). Se o paciente apresenta Glasgow 3 e instabilidade, a prioridade é estabilizar a via aérea (já feita) e definir a causa do choque. Uma vez que o choque é manejado e o paciente estabilizado, a pan-TC torna-se essencial para avaliar lesões intracranianas, cervicais e tóraco-abdominais ocultas.
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