CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, 65 anos, portador de doença diverticular de sigmoide, teve indicação de sigmoidectomia laparoscópica eletiva após evoluir com repetidas crises de diverticulite aguda. O paciente não apresenta comorbidades. O paciente não foi submetido a preparo do cólon com manitol e no dia da cirurgia foi ofertado ao paciente dieta líquida sem resíduos rica em carboidratos 2 horas antes da anestesia. Também foi realizada profilaxia para tromboembolismo com heparina de baixo peso molecular subcutânea. A modalidade anestésica escolhida foi a associação de anestesia geral sem opióides de ação longa associada a bloqueio peridural. Ceftriaxona e Metronidazol foram administrados em dose única durante a indução anestésica. A cirurgia não teve intercorrências e teve uma duração de 2 horas. O paciente teve alta para a enfermaria com sonda nasogástrica aberta. Na sua prescrição, o cirurgião restringiu o aporte hídrico endovenoso, não prescreveu antibióticos nem opióides, com analgesia baseada em Dipirona e anti-inflamatório não hormonal. No primeiro dia pós-operatório o paciente foi estimulado a deambulação precoce e submetido a fisioterapia respiratória, porém a sonda nasogástrica foi mantida porque os ruídos hidroaéreos eram débeis. Esta foi retirada no segundo dia de pós-operatório e liberada dieta líquida sem resíduos. O paciente evoluiu bem, sem intercorrências e teve alta hospitalar no 4º. dia pósoperatório. Sobre o caso descrito, assinale a alternativa CORRETA:
Em protocolos ERAS para cirurgia colorretal, SNG de rotina NÃO é indicada; dieta oral precoce (inclusive sólida) deve ser iniciada, independentemente de ruídos hidroaéreos.
Os protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) revolucionaram o manejo pós-operatório, especialmente em cirurgias colorretais. Eles preconizam a não utilização rotineira de sonda nasogástrica, o início precoce da dieta oral (inclusive sólida) e a mobilização precoce, visando reduzir o íleo adinâmico e acelerar a recuperação, mesmo na presença de ruídos hidroaéreos débeis.
Os protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), ou Recuperação Otimizada Pós-Operatória, representam uma abordagem multimodal e baseada em evidências para otimizar o cuidado perioperatório, visando acelerar a recuperação, reduzir complicações e diminuir o tempo de internação hospitalar. Em cirurgias colorretais, a implementação do ERAS tem demonstrado resultados significativamente superiores aos cuidados convencionais. Este protocolo abrange desde o pré-operatório (otimização clínica, preparo intestinal seletivo, dieta rica em carboidratos até 2 horas antes da cirurgia) até o intra e pós-operatório. No intraoperatório, o ERAS preconiza a anestesia multimodal (geralmente com bloqueio peridural para analgesia), manejo hídrico restritivo e antibioticoprofilaxia em dose única. No pós-operatório, os pilares incluem analgesia multimodal sem opioides de longa ação, remoção precoce de cateteres (incluindo sonda nasogástrica e vesical), mobilização precoce, e o início precoce da dieta oral. A manutenção da dieta oral até 2 horas antes da cirurgia é segura e faz parte do protocolo, não aumentando o risco de broncoaspiração. Um ponto crucial do ERAS é a não indicação rotineira de sonda nasogástrica (SNG) e o início precoce da dieta oral, mesmo na ausência de ruídos hidroaéreos normais. A presença de ruídos hidroaéreos débeis não é um impedimento para o início da dieta, pois a estimulação enteral precoce ajuda a restaurar a função intestinal e a reduzir o íleo adinâmico. A manutenção da SNG e o atraso na dieta, como no caso descrito, são práticas que contradizem os princípios do ERAS e podem prolongar a recuperação do paciente.
A manutenção da sonda nasogástrica de rotina não demonstrou benefício na prevenção de íleo adinâmico ou deiscência de anastomose, e pode causar desconforto, complicações pulmonares e atrasar o retorno da função intestinal. Nos protocolos ERAS, a SNG é reservada para casos específicos de vômitos persistentes ou distensão abdominal grave.
A dieta oral, preferencialmente líquida clara e progredindo para sólida, deve ser iniciada precocemente, geralmente nas primeiras 6 a 24 horas após a cirurgia, independentemente da presença ou intensidade dos ruídos hidroaéreos. A tolerância do paciente é o principal fator a ser considerado.
A associação de anestesia geral com bloqueio peridural (analgesia multimodal) é uma prática recomendada nos protocolos ERAS. Ela proporciona melhor controle da dor pós-operatória, reduz a necessidade de opioides sistêmicos (minimizando seus efeitos colaterais como náuseas e íleo adinâmico) e pode acelerar o retorno da função intestinal e a mobilização precoce.
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