INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
O ultrassom no local de atendimento – Point of Care UltraSound (PoCUS) – é um exame de ultrassonografia feito com base em sintomas, em procedimentos realizados na beira do leito ou onde quer que os pacientes estejam sendo tratados. Atualmente, o uso de PoCUS por não radiologistas está sendo cada vez mais adotado no atendimento de emergência para auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico ou para descartar potencial risco de vida ou outras condições prejudiciais, bem como para a segurança da realização de procedimentos.Considere a seguinte sequência de atendimento realizada a um paciente traumatizado.Um homem com 30 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, que é atendido por equipe de suporte avançado do SAMU, queixa-se de dor em hemitórax direito e falta de ar e está com os seguintes sinais vitais: PA = 100 x 60 mmHg, FR = 26 irpm, FC = 110 bpm, saturação de O2 = 91 % e Glasgow = 11. Apresenta também ferimento cortocontuso de 4 cm na coxa esquerda, sem sangramento ativo, de onde é retirado um pedaço de vidro. A Central de Regulação de Urgência orienta o transporte do paciente para hospital secundário. Na admissão hospitalar, há rebaixamento do nível de consciência (Glasgow = 8), sendo o paciente intubado. Devido à ausência de murmúrio vesicular e hipertimpanismo do hemitórax direito, é realizada a punção no 5.o espaço intercostal na linha axilar média com saída de ar e subsequente drenagem pleural no mesmo local, normalizando-se a frequência respiratória com saturação de O2 de 95 %. A reposição volêmica de 1 000 mL de ringer lactato normaliza os parâmetros hemodinâmicos (PA = 120 x 70 mmHg e FC = 98 bpm). Foram realizadas as sondagens nasogástrica e vesical devido à ausência de contraindicações. Ao exame físico, nota-se uma fratura fechada de tíbia e fíbula do lado direito. A tomografia computadorizada de crânio apresenta-se normal e a de abdome mostra lesão hepática grau II (pequena laceração em lobo esquerdo) com moderada quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal. Realiza-se, então, a punção de veia jugular interna direita do paciente antes de sua transferência para internação na Unidade de Terapia Intensiva.Com base nas informações e na sequência de avaliação primária ao traumatizado, explique como o PoCUS poderia ter sido utilizado em cada uma das etapas abaixo (ABCDE), tanto para auxílio diagnóstico quanto para segurança nos procedimentos.(A) Vias aéreas (A) (valor: 1,0 ponto).(B) Ventilação (B) (valor: 2,0 pontos).(C) Circulação (C) (valor: 4,0 pontos).(D) Exame neurológico sumário (D) (valor: 1,0 ponto).(E) Exposição e ectoscopia (E) (valor: 2,0 pontos).
PoCUS no ABCDE → Agiliza diagnóstico de pneumotórax, tamponamento e hemoperitônio à beira-leito.
O PoCUS integra-se ao exame físico do trauma, permitindo identificar precocemente causas de choque e insuficiência respiratória de forma não invasiva e guiar procedimentos com segurança.
O Point of Care Ultrasound (PoCUS) revolucionou o atendimento ao trauma ao estender o exame físico para além do que os sentidos humanos podem alcançar. No protocolo ABCDE, ele não é um exame isolado, mas uma ferramenta de suporte à decisão em tempo real. No caso clínico descrito, o PoCUS teria permitido o diagnóstico imediato do pneumotórax hipertensivo antes mesmo da descompressão digital, através da identificação do 'ponto pulmonar', e teria quantificado o líquido livre abdominal (hemoperitônio) precocemente. A evidência científica demonstra que o uso do eFAST reduz o tempo para intervenção cirúrgica em pacientes com trauma abdominal fechado e instabilidade hemodinâmica. Além da utilidade diagnóstica, o PoCUS é o padrão-ouro para a segurança em procedimentos invasivos, como a punção de veia jugular interna realizada no paciente, minimizando riscos iatrogênicos em um cenário de alta complexidade. A integração do PoCUS na residência médica é essencial para a formação de profissionais capazes de manejar criticamente o paciente politraumatizado.
Na etapa A, o PoCUS é utilizado principalmente para confirmar o posicionamento correto do tubo orotraqueal. A visualização dinâmica da traqueia durante a intubação pode identificar a intubação esofágica imediatamente (sinal do duplo contorno). Além disso, a ultrassonografia pulmonar pode confirmar a ventilação bilateral através do 'deslizamento pleural' (lung sliding), garantindo que o tubo não esteja seletivo. Também auxilia na identificação de anatomia cervical difícil antes de cricotireoidostomias de emergência, localizando a membrana cricotireoidea com precisão.
Na etapa B, o PoCUS é superior à ausculta e ao raio-X de tórax para diagnosticar pneumotórax (ausência de lung sliding e presença de lung point) e hemotórax. Na etapa C, o protocolo eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) busca líquido livre em quatro janelas: pericárdica (tamponamento), peri-hepática (espaço de Morrison), periesplênica e pélvica. Além disso, a avaliação da Veia Cava Inferior e da contratilidade cardíaca auxilia na diferenciação entre choque hipovolêmico (cava colapsável, coração hiperdinâmico) e choque obstrutivo ou cardiogênico.
Na etapa D (Déficit Neurológico), o PoCUS pode medir o diâmetro da bainha do nervo óptico (D BNO); valores acima de 5-5.5 mm sugerem hipertensão intracraniana em pacientes com trauma cranioencefálico. Na etapa E (Exposição), o ultrassom pode ser usado para localizar corpos estranhos radiotransparentes (como o vidro citado no caso), avaliar fraturas de ossos longos e guiar bloqueios regionais de nervos para analgesia, além de garantir segurança em procedimentos como o acesso venoso central (jugular interna), reduzindo complicações como punção arterial acidental ou pneumotórax iatrogênico.
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