Santa Casa de Ourinhos (SP) — Prova 2021
Jovem de 20 anos é admitido em sala de emergência após acidente motociclístico há 2 horas. A equipe de resgate relata que houve grande deformidade da motocicleta, e a vítima foi ejetada por aproximadamente 13 metros. Foi resgatado hipotenso, taquicárdico, com alterações de nível de consciência. Durante o transporte foram realizados 1000 ml de ringer lactato, 1g de ácido tranexâmico e 2g de dipirona. É admitido em sala de emergência com os seguintes sinais vitais: pressão arterial: 70x40mmHg, frequência cardíaca: 130bpm, frequência respiratória: 25irpm, saturação periférica de oxigênio em uso de 5 l/min de O2: 90%, temperatura axilar: 35.9ºC. Chega em prancha rígida, sem colar cervical, com vias aéreas pérvias, ausculta reduzida a esquerda, timpânica, sem macicez, com crepitações dolorosas em hemitórax esquerdo; a direita não se nota alteração ao exame físico. Mantém-se com os mesmos sinais vitais de admissão, com bulhas rítmicas, não abafadas, sem sopros, sem estase jugular patológica. Na avaliação neurológica tem abertura ocular ao estímulo doloroso, obedece aos comandos verbais, porém está confuso e agitado. Pupilas isocóricas, fotorreagentes, sem déficits focais. Sem lesões ameaçadoras de vida no restante do exame físico. Na avaliação secundária, queixa-se de dor em hemitórax esquerdo e abdominal, mas não tem sinais de irritação peritoneal. Apresenta equimose em flanco esquerdo grande, não pulsátil. Pelve estável. Sem lesões de extremidades. De acordo com o Protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS), a sequência MAIS correta neste atendimento é:
Trauma grave com choque: ABCDE + colar cervical, O2, FAST, expansão 1:1:1.
Em trauma grave com sinais de choque hemorrágico, a sequência ATLS prioriza a estabilização das vias aéreas e respiração (colar cervical, O2), seguida pela avaliação e controle da circulação (expansão volêmica com hemoderivados 1:1:1, FAST para identificar sangramento), enquanto se reavalia continuamente o paciente.
O atendimento ao paciente traumatizado grave segue o protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), que preconiza uma abordagem sistemática e sequencial para identificar e tratar lesões com risco de vida. A avaliação primária (ABCDE) é a pedra angular, começando pela garantia da via aérea com proteção da coluna cervical (A), seguida pela avaliação da respiração (B), circulação com controle de hemorragias (C), avaliação neurológica (D) e exposição com controle da hipotermia (E). No caso apresentado, o paciente exibe sinais clássicos de choque hipovolêmico grave (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência) após um trauma de alta energia. A ausculta reduzida e timpânica com crepitações no hemitórax esquerdo sugere trauma torácico, possivelmente um pneumotórax ou hemotórax. A equimose em flanco esquerdo e dor abdominal levantam a suspeita de trauma abdominal com sangramento interno. A prioridade é estabilizar o paciente. A sequência correta de atendimento inclui a proteção da coluna cervical (colar cervical), otimização da oxigenação, e manejo agressivo do choque. A expansão volêmica em choque hemorrágico grave deve incluir hemoderivados, com a proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) sendo a abordagem atual para transfusão maciça, visando corrigir a coagulopatia. A ecografia FAST é essencial para identificar rapidamente sangramentos internos no abdome e pericárdio, guiando a necessidade de intervenção cirúrgica. A reavaliação seriada do tórax é fundamental para identificar a progressão de lesões como pneumotórax hipertensivo.
O colar cervical é crucial na avaliação inicial do trauma para imobilizar a coluna cervical e prevenir lesões medulares secundárias, especialmente em pacientes com mecanismo de trauma de alta energia ou alterações do nível de consciência, até que uma lesão cervical seja descartada.
A expansão volêmica com hemoderivados na proporção 1:1:1 (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas) é indicada em pacientes com choque hemorrágico grave e evidência de sangramento maciço, como parte do protocolo de transfusão maciça, para corrigir a coagulopatia e otimizar a oxigenação tecidual.
A ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta rápida e não invasiva utilizada na sala de emergência para identificar a presença de líquido livre (sangue) em cavidades como pericárdio, peritônio e espaços pleurais, auxiliando no diagnóstico de hemorragias internas e guiando a conduta.
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