UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Menino, 5 anos de idade, apresenta febre de até 39,2°C há 72 horas, de difícil controle com antitérmicos, sem sintomas respiratórios ou gastrointestinais, além de diminuição da aceitação alimentar e irritabilidade. Exame físico: não postectomizado. Exames laboratoriais: urina tipo 1: pH = 7, densidade = 1015, leucócitos = 380.000/mL, hemácias = 10.000/mL, nitrito e bactérias positivos; hemograma com neutrofilia e desvio à esquerda, hemoglobina e plaquetas normais. Ultrassonografia de rins e vias urinárias com presença de cálculo coraliforme ocupando a pelve renal direita. Qual é o agente etiológico mais provável para este paciente?
Cálculo coraliforme + pH urinário alcalino → Proteus mirabilis (produtor de urease).
A presença de cálculos coraliformes está fortemente associada a bactérias produtoras de urease, como o Proteus mirabilis, que alcalinizam a urina e favorecem a precipitação de estruvita.
O Proteus mirabilis é um bacilo gram-negativo entérico conhecido por sua motilidade 'swarming' e produção de urease. Na pediatria, infecções urinárias por Proteus são mais frequentes em meninos não circuncidados e estão intrinsecamente ligadas à urolitíase por estruvita. A alcalinização da urina é o marco fisiopatológico que permite a formação desses cálculos complexos que ocupam a pelve e cálices renais. O diagnóstico laboratorial geralmente revela pH urinário elevado (> 7.0), presença de nitrito e leucocitúria. A imagem por ultrassonografia ou tomografia é essencial para identificar a extensão do cálculo. O tratamento definitivo é desafiador, exigindo frequentemente intervenções urológicas como a nefrolitotripsia percutânea, além de seguimento rigoroso para evitar a perda da função renal.
O Proteus mirabilis produz a enzima urease, que hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono. Esse processo aumenta significativamente o pH urinário (alcalinização), o que reduz a solubilidade do fosfato, amônio e magnésio, levando à formação de cristais de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) e carbonato de apatita, que compõem os cálculos coraliformes.
A conduta envolve o tratamento da infecção ativa com antibioticoterapia direcionada e a desobstrução do trato urinário, se necessário. No entanto, a erradicação completa da infecção geralmente exige a remoção cirúrgica total do cálculo, pois os microrganismos permanecem viáveis dentro da matriz do cálculo, predispondo a recorrências.
Embora o Proteus mirabilis seja o mais comum, outros patógenos como Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus saprophyticus e algumas espécies de Corynebacterium também podem produzir urease e contribuir para a formação de cálculos de estruvita.
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