Prolapso Retal com Necrose: Conduta e Cirurgia de Altemeier

UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024

Enunciado

Homem, 45 anos, apresenta procidência retal, com necrose do coto exteriorizado. Pode-se afirmar que o tratamento melhor indicado é:

Alternativas

1. A) Procedimento cirúrgico de Delorme.
2. B) Rotossigmoidectomia perineal.
3. C) Redução manual do prolapso.
4. D) Sacropromonto-fixação do reto.

Pérola Clínica

Prolapso retal com necrose → Rotossigmoidectomia perineal (Altemeier) é o tratamento de escolha.

Resumo-Chave

A necrose do segmento exteriorizado no prolapso retal impede a redução manual e contraindica fixações abdominais isoladas, exigindo a ressecção do segmento inviável por via perineal.

Contexto Educacional

A procidência retal, ou prolapso retal total, é a protrusão de todas as camadas da parede retal através do ânus. Quando ocorre o encarceramento, o suprimento sanguíneo é comprometido, levando à isquemia e necrose. Nestes cenários, a abordagem abdominal é evitada devido ao risco de contaminação peritoneal. A técnica de Altemeier permite a ressecção do segmento necrótico e a realização de uma anastomose manual por via perineal, tratando simultaneamente a complicação aguda e a patologia de base com menor morbidade sistêmica.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre Delorme e Altemeier?

O procedimento de Delorme envolve a mucosectomia do reto prolapsado seguida de plicatura da musculatura retal, sendo indicado para prolapsos menores ou em pacientes sem necrose. Já a cirurgia de Altemeier (rotossigmoidectomia perineal) envolve a ressecção de toda a espessura da parede retal e do sigmoide distal, sendo a técnica preferencial quando há necrose ou isquemia do segmento exteriorizado.

Por que não realizar sacropromontofixação na urgência com necrose?

A sacropromontofixação é uma técnica abdominal (geralmente por laparoscopia) para fixar o reto ao promontório sacral. No entanto, em casos de necrose, o tecido está inviável e infectado, tornando a fixação impossível e perigosa. A prioridade é a ressecção do tecido necrótico, o que é feito de forma mais direta e segura pela via perineal (Altemeier).

Quais as complicações da rotossigmoidectomia perineal?

As principais complicações incluem deiscência da anastomose colorretal, sangramento, infecção pélvica e estenose da anastomose. Embora tenha uma taxa de recorrência do prolapso maior que as fixações abdominais, é a técnica mais segura para pacientes idosos, com múltiplas comorbidades ou em situações de emergência com sofrimento tecidual.

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