PSU-AL - Processo Seletivo Unificado de Alagoas — Prova 2022
Jovem, 25 anos de idade, gestante de 35 semanas, sem comorbidades, primigesta, vem ao pronto-atendimento da maternidade com queixa de dor abdominal a cada 3 minutos. Nega febre ou perda de líquido por via vaginal. Ao exame: abdome com tónus uterino preservado, dinâmica uterina presente, rítmica e de moderada intensidade a cada 3 minutos, com duração de 40 segundos cada contração. Altura uterina: 32cm. Batimentos cardíacos fetais: 144bpm em quadrante inferior esquerdo. Toque vaginal: 4cm de dilatação, bolsa íntegra, polo cefálico ainda alto. Paciente encaminhada para realização de cardiotocografia, tendo, no meio do exame, evoluído com ruptura de bolsa e perda de líquido amniótico via vaginal; com desaceleração importante dos batimentos cardiofetais.Indique a principal suspeita diagnóstica do caso:
Ruptura de membranas + bradicardia fetal súbita → Prolapso de cordão umbilical.
O prolapso de cordão ocorre quando o cordão umbilical se posiciona abaixo da apresentação fetal após a ruptura das membranas, levando à compressão funicular e hipóxia fetal imediata.
O prolapso de cordão umbilical é uma das emergências mais dramáticas da obstetrícia, ocorrendo em cerca de 0,1% a 0,6% dos partos. A fisiopatologia baseia-se na compressão mecânica dos vasos umbilicais entre a apresentação fetal e as paredes da bacia materna ou o colo uterino, resultando em interrupção do fluxo sanguíneo feto-placentário. Clinicamente, manifesta-se por uma desaceleração súbita e profunda da frequência cardíaca fetal (bradicardia ou desacelerações variáveis graves) imediatamente após a ruptura das membranas. O diagnóstico é clínico, realizado através do toque vaginal que identifica o cordão pulsátil à frente da apresentação. O tempo entre o diagnóstico e o nascimento é o fator prognóstico mais importante para evitar sequelas neurológicas permanentes ou óbito fetal. Evidências sugerem que o desfecho é favorável se o parto ocorrer em até 20-30 minutos, desde que manobras de descompressão manual sejam mantidas continuamente durante o transporte para o centro cirúrgico.
A procidência de cordão ocorre quando o cordão umbilical está posicionado abaixo da apresentação fetal, mas as membranas amnióticas ainda permanecem íntegras. Já o prolapso de cordão é definido pela descida do cordão para o canal de parto ou além da vulva após a ruptura das membranas (seja ela espontânea ou artificial). No caso clínico apresentado, a ruptura da bolsa seguida de bradicardia fetal súbita é o sinal clássico de prolapso. A distinção é vital, pois a procidência permite uma conduta mais programada, enquanto o prolapso é uma emergência obstétrica de extrema urgência devido à compressão direta do cordão entre o feto e o canal de parto, o que interrompe o fluxo sanguíneo e a oxigenação fetal, exigindo parto imediato.
Ao diagnosticar o prolapso de cordão, a prioridade absoluta é aliviar a compressão funicular para restaurar a oxigenação fetal. O examinador deve manter a mão no canal vaginal, realizando a elevação manual da apresentação fetal para longe do cordão até que o parto seja finalizado. A paciente deve ser colocada em posição de Trendelenburg ou genupeitoral para que a gravidade auxilie no afastamento do feto. O oxigênio deve ser administrado e a hidratação iniciada, mas o passo definitivo é a realização de uma cesariana de emergência o mais rápido possível. Não se deve tentar reposicionar o cordão para dentro do útero, pois a manipulação pode causar espasmo arterial umbilical e agravar a hipóxia fetal.
Os principais fatores de risco para o prolapso de cordão incluem situações em que a apresentação fetal não preenche adequadamente o segmento inferior do útero, deixando espaço para a descida do cordão. Isso inclui a prematuridade (devido ao menor volume fetal), apresentações anômalas (pélvica, transversa ou oblíqua), polidrâmnio (onde o fluxo súbito de líquido na ruptura pode carregar o cordão), gestações múltiplas e multiparidade. Procedimentos iatrogênicos, como a amniotomia realizada com a apresentação fetal ainda alta ou a versão cefálica externa, também aumentam significativamente o risco. No caso em questão, o fato de o polo cefálico estar 'ainda alto' no momento da ruptura foi o fator predisponente crucial.
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