UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2024
Homem, 51a, permaneceu internado em Unidade de Terapia Intensiva durante mais de dois meses após acidente vascular encefálico hemorrágico. Recebeu alta com hemiplegia esquerda e dependência de terceiros para atividades da vida diária. Foi transferido temporariamente para casa de repouso, pois a companheira não conseguia cuidar dele em casa. Tem quatros filhos adultos, com os quais mantinha pouco contato nos últimos anos. A equipe de Saúde da Família se reuniu para elaborar Projeto Terapêutico Singular: elencaram os diagnósticos e problemas e definiram as ações e metas. O caso foi rediscutido apenas após três meses e nenhum membro da equipe realizou qualquer ação programada, pois considerava ser atribuição de outro. QUAL FASE DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR NÃO FOI CUMPRIDA?
PTS sem reavaliação e ações → Falha na fase de Monitoramento e Responsabilização da equipe.
O caso descreve uma falha na fase de monitoramento e responsabilização do Projeto Terapêutico Singular (PTS), pois, apesar de diagnósticos e metas definidos, a equipe não realizou as ações programadas e a reavaliação só ocorreu após três meses, sem que ninguém se sentisse responsável pela execução.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma ferramenta essencial na Atenção Primária à Saúde, especialmente na Saúde da Família, que visa construir um plano de cuidados individualizado e compartilhado com o paciente e sua família. Ele se estrutura em fases que garantem um cuidado integral e resolutivo, sendo fundamental para a gestão de casos complexos e para a promoção da autonomia do usuário. O PTS é uma estratégia que permite à equipe de saúde organizar o processo de trabalho de forma mais humanizada e eficaz. As fases do PTS incluem: 1) Diagnóstico (ampliado), onde se identificam os problemas e necessidades do paciente e seu contexto; 2) Definição de metas, estabelecendo objetivos terapêuticos claros e alcançáveis; 3) Divisão de tarefas, onde cada membro da equipe e o próprio paciente assumem responsabilidades específicas; e 4) Avaliação/Reavaliação, que consiste no monitoramento contínuo das ações e dos resultados, permitindo ajustes no plano. A falha em qualquer uma dessas fases pode comprometer a efetividade do cuidado. No caso apresentado, a equipe elaborou diagnósticos e metas, mas falhou na execução das ações programadas e na reavaliação periódica, evidenciando uma lacuna nas fases de monitoramento e responsabilização. A ausência de um membro da equipe que se sinta responsável pela condução das ações leva à inação e à fragmentação do cuidado, prejudicando o prognóstico do paciente. Para um PTS bem-sucedido, é imperativo que haja um compromisso coletivo com a execução das tarefas e a reavaliação sistemática do plano, garantindo que as metas sejam atingidas e o cuidado seja contínuo e adaptado às necessidades do paciente.
As fases principais do PTS incluem: diagnóstico (identificação de problemas e necessidades), definição de metas (objetivos terapêuticos), divisão de tarefas (quem fará o quê), e avaliação/reavaliação (monitoramento das ações e resultados).
O monitoramento garante que as ações planejadas estejam sendo executadas e que as metas estejam sendo alcançadas, permitindo ajustes. A responsabilização assegura que cada membro da equipe assuma sua parte no plano, evitando a fragmentação do cuidado.
A adesão pode ser melhorada através de reuniões periódicas para acompanhamento, clareza na divisão de tarefas, estabelecimento de prazos, comunicação efetiva entre os membros da equipe e com o paciente, e o fortalecimento do senso de corresponsabilidade.
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