HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2022
Dona América, mulher de 68 anos de idade, negra, viúva, mora com o filho mais novo, Jurandir (35 anos de idade) em um bairro da periferia da cidade. Há 5 meses iniciou quadro de tosse, dispneia aos moderados esforços e edema em membros inferiores, tendo sido diagnosticada com insuficiência cardíaca. Apresenta antecedente de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo II Em uso de losartana 100mg/dia, carvedilol 12,5mg 12/12 horas, furosemida 20mg pela manhã, metformina 850mg 3 vezes ao dia e Insulina NPH 12UI antes de dormir. A Agente Comunitária de Saúde (ACS), Júlia, responsável pela microárea onde mora a dona América, conta que, por piora da doença, nos últimos 3 meses ela não conseguiu buscar remédios na UBS. Fica mais tempo deitada ou sentada em casa, e depende do filho para fazer sua comida e cuidar de suas contas, mas nem sempre consegue contar com ele, que tem tido problemas com bebida. Sobre o caso de dona América, uma ferramenta que poderia ser utilizada pela equipe para orientar o cuidado seria:
Casos complexos + vulnerabilidade social → Projeto Terapêutico Singular (PTS) para cuidado integral.
O PTS é uma estratégia de cuidado que articula ações de uma equipe multiprofissional para casos de alta complexidade biopsicossocial, indo além da prescrição médica isolada.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com foco em um sujeito individual ou coletivo. No contexto da Estratégia Saúde da Família, ele é uma ferramenta essencial da Clínica Ampliada para lidar com a fragmentação do cuidado e com determinantes sociais de saúde que impedem o sucesso do tratamento, como no caso de pacientes com doenças crônicas e suporte familiar fragilizado.
O PTS geralmente segue quatro etapas fundamentais: 1) Diagnóstico e análise do caso, considerando aspectos orgânicos, psicológicos e sociais; 2) Definição de metas de curto, médio e longo prazo pactuadas com o paciente; 3) Divisão de responsabilidades entre a equipe; 4) Reavaliação periódica para ajustes conforme a evolução.
A construção deve envolver a equipe multiprofissional (médico, enfermeiro, ACS, profissionais do NASF), o próprio paciente e, sempre que possível, seus familiares ou rede de apoio próxima, garantindo a autonomia e a corresponsabilização pelo cuidado.
É indicado para situações de maior vulnerabilidade, casos de difícil manejo clínico que não respondem às condutas habituais, ou quando há necessidade de articulação complexa entre diversos setores da rede de saúde, assistência social e suporte comunitário.
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