Projeto Terapêutico Singular: Cuidado Coordenado ao Idoso

SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2020

Enunciado

M.F. 74 anos, sexo masculino, autônomo, casado há 56 anos, esposa é portadora de Doença de Alzheimer diagnosticada há 10 anos. Dois filhos, sendo o mais velho alcoolista e desempregado. A filha mais nova é do lar e atua como principal cuidadora da mãe e do irmão. A família recebe os cuidados da equipe da Unidade Básica de Saúde próxima a sua residência, onde possui um ótimo vínculo e seguimento de longa data. M.F. é atropelado e admitido no hospital onde é identifica fratura no colo do fêmur. No décimo segundo dia de internamento a filha recebe notícia da alta hospitalar. No período da hospitalização o Sr. M.F. é diagnosticado como diabético e portador de Hipertensão Arterial Sistêmica, além de ter sido submetido a procedimento cirúrgico para correção da fratura e tratado uma pneumonia decorrente da ventilação mecânica. No momento da alta a filha recebe uma lista de medicamentos para uso continuo além de notar que o pai, previamente orientado e funcional para todas as atividades avançadas de vida diária, está confuso, desatento e apresentando alucinações visuais, sendo necessário ser contido durante a noite devido agitação e sonolento durante o dia. Frente ao caso acima descrito qual o Projeto Terapêutico Singular atenderia melhor as necessidades do paciente?

Alternativas

1. A) O hospitalista visando verticalizar o cuidado deve oferecer para a cuidadora o relato escrito do internamento, compartilhando com a atenção primária as morbidades identificadas. Deve fazer a orientação de não modificar a prescrição entregue no momento da alta, mesmo que necessidades do paciente, da família e do médico assistente a exijam.
2. B) Deve entregar uma lista de exames a serem realizados com encaminhamento para o Psiquiatra manejar o Delirium, o endócrino adequar a posologia da sulfunilureia e para o Cardiologista tomar a decisão na manutenção do uso do bloqueador de receptor de angiotensina, ambos os medicamentos introduzidos no internamento recente.
3. C) Orientar a cuidadora buscar atendimento na atenção primária para que os cuidados possam ser coordenados de preferência neste âmbito. Mantendo o vínculo com o médico e equipe, levando as informações relatadas no internamento.
4. D) Orientar a cuidadora manter o Sr. M.F. com restrição mecânica e fralda considerando as limitações funcionais atuais. Quando possível levar o mesmo para o Pronto Atendimento onde receberá suas receitas de medicações de uso continuo e exames a serem realizados.

Pérola Clínica

Delirium em idoso pós-hospitalização + polifarmácia → Coordenar cuidado na Atenção Primária é essencial para PTS eficaz.

Resumo-Chave

O caso ilustra a complexidade do cuidado ao idoso frágil, especialmente após hospitalização e desenvolvimento de delirium. A Atenção Primária à Saúde (APS) é o ambiente ideal para coordenar o PTS, garantindo a continuidade do cuidado, manejo da polifarmácia e suporte à família, aproveitando o vínculo pré-existente.

Contexto Educacional

O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma ferramenta da Atenção Primária à Saúde (APS) que permite a construção de um plano de cuidado individualizado e compartilhado, especialmente relevante para pacientes com necessidades complexas, como idosos frágeis. Ele se baseia na escuta qualificada, na corresponsabilização e na articulação da rede de saúde, visando a integralidade e a longitudinalidade do cuidado. A importância clínica reside na capacidade de adaptar o tratamento às realidades do paciente e de sua família, promovendo autonomia e qualidade de vida. No caso de idosos, a fisiopatologia do delirium, frequentemente desencadeado por hospitalização, polifarmácia e comorbidades, exige uma abordagem multidisciplinar. O diagnóstico é clínico, baseado em alterações agudas da atenção, consciência e cognição. A suspeita deve ser alta em idosos internados, especialmente pós-cirurgia ou com infecções. A APS, ao conhecer o histórico e o contexto social do paciente, é fundamental para identificar fatores de risco e monitorar a evolução. O tratamento do delirium envolve a identificação e correção de fatores precipitantes, além de medidas de suporte e, se necessário, manejo farmacológico. O prognóstico é variável, mas o delirium está associado a maior mortalidade e declínio funcional. Pontos de atenção incluem a revisão da polifarmácia, o suporte ao cuidador e a reabilitação funcional, todos coordenados pela APS para garantir a continuidade do cuidado e prevenir novas descompensações.

Perguntas Frequentes

Quais os pilares do Projeto Terapêutico Singular (PTS) para idosos?

O PTS para idosos deve ser centrado no paciente e sua família, considerando suas necessidades biopsicossociais, com foco na autonomia, funcionalidade e qualidade de vida. Envolve a construção de um plano de cuidado compartilhado e flexível.

Por que a Atenção Primária é o local ideal para coordenar o cuidado de um idoso com múltiplas comorbidades e delirium?

A Atenção Primária possui a longitudinalidade do cuidado, o vínculo com o paciente e a família, o conhecimento do território e a capacidade de articular a rede de saúde, sendo fundamental para a coordenação e continuidade do PTS, especialmente em casos complexos como o delirium.

Quais os principais desafios na transição de cuidados hospital-atenção primária para idosos?

Os desafios incluem a comunicação ineficaz entre os níveis de atenção, a polifarmácia, o risco de delirium e quedas, a falta de clareza nas orientações de alta e a sobrecarga do cuidador. Uma transição bem planejada é crucial para evitar reinternações e desfechos adversos.

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