USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 4Gestante, 42 anos, primigesta (fertilização assistida). Apresenta hipertensão arterial crônica há 7 anos, atualmente em uso de alfa metildopa 2,0 g ao dia, anlodipino 5,0 mg ao dia, AAS 100 mg ao dia e multivitamínico com ácido fólico e sulfato ferroso. Encontra-se em acompanhamento pré-natal de alto risco. Comparece à consulta pré-natal com 37 semanas de idade gestacional e realiza ultrassom obstétrico com os seguintes achados: feto em apresentação cefálica, peso estimado de 2.205 g, percentil 7, placenta posterior e índice de líquido amniótico de 11.A paciente está ansiosa e preocupada com o parto. Apresenta seu plano de parto com os seguintes desejos:I. parto por via vaginal;II. aguardar o tempo do bebê, com o trabalho de parto espontâneo até 42 semanas;III. presença do companheiro e de fisioterapeuta na sala de parto;IV. recusa uso de ocitocina endovenosa para acelerar as contrações;V. clampeamento do cordão umbilical pelo companheiro, em momento oportuno;VI. contato pele a pele com a criança, imediatamente após o nascimento.Todos os pontos apresentados foram discutidos com a paciente e com seu companheiro.Considerando as condições clínico-obstétricas e a segurança do binômio materno-fetal, qual é o item do plano de parto que não poderia ser contemplado na assistência obstétrica?
Gestação de alto risco (HASc + RCF < p10 + IG 37s) → NÃO aguardar TP espontâneo, indicar INTERRUPÇÃO.
Em gestantes de alto risco com HAS crônica e restrição de crescimento fetal (PFE < p10) em 37 semanas, a conduta mais segura é a interrupção da gestação, não sendo recomendado aguardar o trabalho de parto espontâneo devido aos riscos aumentados de complicações materno-fetais.
A gestação de alto risco é caracterizada pela presença de condições maternas ou fetais que aumentam a probabilidade de resultados adversos. No caso apresentado, a paciente acumula múltiplos fatores de risco: idade materna avançada (42 anos), primigesta, fertilização assistida, hipertensão arterial crônica e, crucialmente, restrição de crescimento fetal (RCF) com peso estimado no percentil 7 em 37 semanas. A RCF, especialmente em gestações de alto risco, é um marcador de insuficiência placentária e aumenta o risco de sofrimento fetal e óbito intrauterino. Em gestações de alto risco com RCF, a decisão sobre o momento do parto é crítica. A maioria das diretrizes recomenda a interrupção da gestação entre 37 e 38 semanas, ou até antes, dependendo da gravidade da RCF e dos achados da dopplerfluxometria. Aguardar o trabalho de parto espontâneo além de 37 semanas em um feto com RCF e mãe com HAS crônica aumenta exponencialmente os riscos de complicações como descolamento prematuro de placenta, sofrimento fetal agudo e óbito fetal. Portanto, o item do plano de parto que não poderia ser contemplado é "aguardar o tempo do bebê, com o trabalho de parto espontâneo até 42 semanas". A segurança do binômio materno-fetal exige a interrupção da gestação em 37 semanas, seja por indução do parto ou cesariana, conforme as condições obstétricas e a vitalidade fetal. Os demais desejos do plano de parto (via vaginal, presença do companheiro, recusa de ocitocina se não houver indicação, clampeamento do cordão, contato pele a pele) podem ser discutidos e, se clinicamente seguros, contemplados.
Fatores como hipertensão arterial crônica, idade materna avançada, primigesta por fertilização assistida e, principalmente, restrição de crescimento fetal (PFE < p10) em 37 semanas, indicam a interrupção da gestação.
Aguardar o trabalho de parto espontâneo em uma gestação de alto risco com RCF aumenta o risco de sofrimento fetal agudo, descolamento prematuro de placenta, óbito fetal e outras complicações maternas e fetais.
Não necessariamente. A via de parto é definida por indicações obstétricas. A HAS crônica e a RCF por si só não contraindicam o parto vaginal, mas a indução do parto pode ser necessária e a monitorização fetal rigorosa é mandatório.
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