UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Homem, 55a, foi trazido intubado pelo SAMU sem história prévia ou familiar disponível para consulta. Ao chegar na sala vermelha, o paciente apresentava PA = 84/53 mmHg, FC = 112 bpm, FR = 18 irpm, oximetria de pulso = 92%, glicemia = 102 mg/dl. Logo após o exame inicial, apresentou fibrilação ventricular. Voltou para circulação espontânea após seis minutos, mas as a pupilas estão médio-fixas. Sobre a completa arresponsibilidade pupilar no caso, é correto afirmar:
Arresponsividade pupilar pós-PCR → Avaliação prognóstica confiável apenas após 72h da RCE.
A avaliação neurológica imediata após PCR é pouco acurada devido a insultos metabólicos e sedação; o marco de 72h é o padrão-ouro para prognóstico.
O manejo do paciente pós-PCR na UTI exige paciência e rigor técnico. A encefalopatia hipóxico-isquêmica é a principal causa de morte em pacientes que sobrevivem à fase inicial da parada. O residente deve compreender que a 'arresponsividade' inicial pode ser reversível ou estar mascarada. A aplicação de protocolos de neuroprognóstico multimodal reduz o risco de 'profecia autorrealizável', onde o suporte é retirado prematuramente de pacientes que poderiam ter tido uma recuperação neurológica funcional. A decisão de limitação de suporte deve ser compartilhada com a família, baseada em evidências sólidas coletadas após o período crítico de 72 horas.
A espera de pelo menos 72 horas após o retorno da circulação espontânea (RCE) é necessária porque o cérebro passa por um processo dinâmico de lesão de reperfusão e edema citotóxico. Além disso, muitos pacientes são submetidos ao Controle Direcionado de Temperatura (hipotermia terapêutica) e recebem sedativos ou bloqueadores neuromusculares que podem persistir no organismo, mimetizando uma arresponsividade neurológica. As diretrizes internacionais (AHA/ERC) recomendam que o neuroprognóstico seja multimodal e realizado somente após o clareamento de interferentes e a estabilização do insulto isquêmico inicial, garantindo maior especificidade para predizer desfechos desfavoráveis.
O neuroprognóstico não deve se basear em um único teste. Ele combina o exame clínico (reflexos de tronco, como pupilar e corneano), eletrofisiologia (EEG para detectar status epilepticus ou padrões de supressão-salva; Potencial Evocado Somatossensorial - SSEP para ausência bilateral de N20), biomarcadores (Enolase Neurônio-Específica - NSE elevada) e exames de imagem (TC de crânio mostrando perda da diferenciação substância branca/cinzenta ou RM com restrição à difusão). A ausência bilateral do reflexo pupilar às 72h é um dos preditores clínicos mais fortes de mau prognóstico neurológico.
Mau prognóstico neurológico refere-se à alta probabilidade de o paciente permanecer em estado vegetativo persistente ou com incapacidade neurológica grave (CPC 3 ou 4). Já a morte encefálica é a cessação irreversível de todas as funções do encéfalo, incluindo o tronco cerebral. Para o diagnóstico de morte encefálica, é obrigatório que o paciente esteja em coma não perceptivo, sem reflexos de tronco e em apneia, após um período de observação e exclusão de causas reversíveis (como distúrbios hidroeletrolíticos ou intoxicações), além de um exame complementar confirmatório. Um paciente com mau prognóstico pode ainda manter funções de tronco e respiração espontânea.
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