HEVV - Hospital Evangélico de Vila Velha (ES) — Prova 2024
Homem, 68 anos de idade, tabagista, portador de hipertensão arterial, é trazido pelos familiares ao pronto atendimento do hospital em parada cardiorrespiratória, revertida após as manobras de ressuscitação. Após 24 horas da reversão, durante o exame apresenta:I. Redução de potenciais evocados de tronco cerebral.II. Ausência de reflexo vestíbulo-ocular.III. Glasgow motor 4.IV. ETCO2 de 12 mmHg.São sinais de pior prognóstico os itens
Pós-PCR: Ausência de reflexos de tronco cerebral e potenciais evocados reduzidos indicam pior prognóstico neurológico.
A avaliação neurológica após parada cardiorrespiratória é crucial para determinar o prognóstico. Sinais de disfunção grave do tronco cerebral, como a ausência de reflexos (pupilar, corneano, vestíbulo-ocular) e a redução dos potenciais evocados do tronco cerebral, são fortes preditores de mau desfecho neurológico, indicando lesão cerebral anóxica extensa.
A avaliação do prognóstico neurológico após uma parada cardiorrespiratória (PCR) revertida é um dos maiores desafios na terapia intensiva. A lesão cerebral anóxica é a principal causa de morbimortalidade nesses pacientes, e a identificação precoce de sinais de mau prognóstico é fundamental para a tomada de decisões clínicas e para a comunicação com a família. A avaliação deve ser multifacetada, combinando exame clínico, neurofisiologia e neuroimagem, e geralmente é realizada após um período de 72 horas da reversão da PCR, para minimizar o impacto de sedativos e hipotermia terapêutica. Entre os sinais clínicos, a ausência de reflexos de tronco cerebral, como o reflexo pupilar à luz, o reflexo corneano e o reflexo vestíbulo-ocular (óculo-cefálico ou calórico), são considerados fortes preditores de mau prognóstico neurológico. Esses reflexos indicam a integridade de estruturas vitais do tronco cerebral. A redução ou ausência de potenciais evocados somatossensitivos (PESS) do tronco cerebral também é um indicador robusto de lesão neurológica grave, com alta especificidade para um desfecho desfavorável. Outros parâmetros, como a escala de coma de Glasgow (mesmo um Glasgow motor 4, que indica alguma resposta) ou o ETCO2, embora importantes para a monitorização geral, não possuem o mesmo peso prognóstico isoladamente que a disfunção de tronco cerebral ou os achados de PESS. É crucial que o residente saiba diferenciar a relevância de cada achado na avaliação prognóstica, evitando decisões precipitadas e garantindo uma abordagem baseada em evidências.
Os principais preditores incluem ausência de reflexos de tronco cerebral (pupilar, corneano, vestíbulo-ocular), estado mioclônico epiléptico precoce, ausência de resposta motora à dor, e achados anormais em exames complementares como potenciais evocados somatossensitivos e EEG.
A ausência do reflexo vestíbulo-ocular (reflexo óculo-cefálico ou prova calórica) indica disfunção grave do tronco cerebral, uma área vital para a manutenção da consciência e funções autonômicas, sendo um forte preditor de lesão cerebral anóxica extensa e mau desfecho.
Os potenciais evocados somatossensitivos (PESS) avaliam a integridade das vias sensoriais do tronco cerebral e córtex. A ausência bilateral do componente cortical N20 é um preditor altamente específico de mau prognóstico neurológico, indicando lesão irreversível.
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