Profilaxia de Úlcera de Estresse: Indicações e Condutas na UTI

SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026

Enunciado

Um homem de 45 anos encontra-se internado há 5 dias em leito de UTI devido a quadro de choque séptico de foco cutâneo (abscesso perianal) revertido após drenagem cirúrgica. Em uso de noradrenalina em baixas doses e necessidade de ventilação mecânica há 3 dias, por quadro de insuficiência respiratória secundária à pneumonia hospitalar. Hoje, foi submetido à sondagem nasoenteral para alimentação. Exames laboratoriais revelam melhora lenta, porém progressiva do quadro infeccioso. Exames laboratoriais: • Hb: 9,8 mg/dL; • Leucócitos: 11.000; • PCR de 2,2 (antes 6,2); • INR de 2,2; • Plaquetas de 58.000/mm³. A equipe médica discute a necessidade de profilaxia medicamentosa para úlcera de estresse com Inibidor da Bomba de Prótons (IBP). Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) A profilaxia com IBP não está indicada, pois sua eficácia é limitada e associada ao aumento do risco de broncoaspiração.
2. B) A profilaxia está indicada, mas deve-se suspender a nutrição enteral, pois representa aumento do risco de desenvolvimento de úlceras de estresse.
3. C) A profilaxia com IBP está indicada devido à presença de múltiplos fatores de risco para úlcera e gastrite de estresse.
4. D) A profilaxia não está indicada, pois o paciente é jovem. A ventilação mecânica nesse cenário não aumenta o risco de desenvolvimento de úlcera de estresse.
5. E) A profilaxia está indicada, mas deve ser realizada com antagonistas dos receptores H₂ por sua superioridade em relação aos IBPs na prevenção de úlceras e gastrite de estresse.

Pérola Clínica

VM > 48h ou Coagulopatia (Plaquetas < 50k / INR > 1.5) → Indicação formal de profilaxia para úlcera de estresse.

Resumo-Chave

A profilaxia com IBP é indicada em pacientes críticos com fatores de risco maiores, como ventilação mecânica prolongada e coagulopatia, visando reduzir sangramentos digestivos clinicamente significativos.

Contexto Educacional

A úlcera de estresse decorre da hipoperfusão da mucosa gástrica em estados de choque ou estresse fisiológico extremo, levando à perda dos mecanismos de defesa citoprotetores e aumento da agressão ácida. A profilaxia visa manter o pH gástrico acima de 4.0 para prevenir erosões e hemorragias digestivas altas. O manejo exige equilíbrio entre o risco de sangramento e as complicações da supressão ácida, como infecções. No caso clínico, o paciente apresenta VM e plaquetopenia (58.000, mas com INR de 2,2), o que configura indicação clara de profilaxia medicamentosa.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios maiores para profilaxia de úlcera de estresse?

Os dois critérios independentes mais aceitos na literatura (estudo de Cook et al.) são a ventilação mecânica por mais de 48 horas e a presença de coagulopatia (definida como plaquetas < 50.000/mm³, INR > 1,5 ou TTPa > 2 vezes o controle). Pacientes com esses fatores apresentam risco significativamente elevado de sangramento gastrointestinal clinicamente importante, justificando o uso de IBPs ou antagonistas H2.

O uso de IBP aumenta o risco de pneumonia nosocomial?

Sim, o uso de supressores de acidez gástrica (IBPs e Antagonistas H2) está associado a um aumento teórico do risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecção por Clostridioides difficile. Isso ocorre devido à quebra da barreira ácida gástrica, permitindo a colonização bacteriana e posterior microaspiração. No entanto, em pacientes com fatores de risco maiores para sangramento, o benefício da profilaxia supera esses riscos potenciais.

A nutrição enteral substitui a profilaxia farmacológica?

Embora a nutrição enteral precoce tenha um efeito protetor na mucosa gástrica ao manter o fluxo sanguíneo esplâncnico e o trofismo celular, as diretrizes atuais (como o Surviving Sepsis Campaign) ainda recomendam a profilaxia farmacológica em pacientes que possuem os fatores de risco maiores (VM ou coagulopatia), mesmo que estejam recebendo dieta enteral, pois a evidência de proteção isolada pela dieta ainda é insuficiente nesses subgrupos.

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