UNIRIO/HUGG - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - Rio de Janeiro (RJ) — Prova 2021
Paciente hipertenso e obeso, acaba de ser operado por conta de um tumor no cólon direito, sendo realizada uma hemicolectomia direita por videolaparoscopia. A anestesia foi combinada, geral com bloqueio peridural por cateter. Quanto a profilaxia da trombose venosa profunda, podemos afirmar de maneira correta o seguinte:
Profilaxia TVP pós-cirurgia com cateter peridural → iniciar > 6-12h após término da cirurgia, se estável e sem sangramento.
A profilaxia de TVP em pacientes cirúrgicos de alto risco, como os submetidos a cirurgia abdominal por videolaparoscopia com comorbidades, é fundamental. A presença de cateter peridural não contraindica a profilaxia farmacológica, mas exige um intervalo de segurança (geralmente 6-12 horas após o término da cirurgia ou retirada do cateter) para minimizar o risco de hematoma epidural.
A profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) é um pilar fundamental no manejo pós-operatório, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de médio e grande porte, como a hemicolectomia direita, e que apresentam fatores de risco adicionais como obesidade e hipertensão. A cirurgia laparoscópica, embora minimamente invasiva, ainda confere risco trombótico significativo. A anestesia combinada com bloqueio peridural por cateter adiciona uma camada de complexidade ao manejo da anticoagulação. A fisiopatologia da TVP envolve a tríade de Virchow: estase sanguínea, lesão endotelial e hipercoagulabilidade, todos presentes em maior ou menor grau no período perioperatório. A profilaxia farmacológica, geralmente com heparina de baixo peso molecular (HBPM), é altamente eficaz na redução do risco. No entanto, a presença de um cateter peridural exige cautela devido ao risco de hematoma epidural, que pode levar a compressão medular e déficits neurológicos permanentes. As diretrizes atuais recomendam que a profilaxia farmacológica seja iniciada com um intervalo de segurança após o término da cirurgia ou após a retirada do cateter peridural. Para a maioria dos procedimentos, um intervalo de 6 a 12 horas após o término da cirurgia é considerado seguro para iniciar a HBPM, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sem sinais de sangramento. Se o cateter for retirado, um intervalo de pelo menos 10-12 horas (para HBPM) ou 4-6 horas (para heparina não fracionada) é recomendado antes da próxima dose do anticoagulante, e a profilaxia pode ser reiniciada após a retirada do cateter, respeitando esses intervalos. É crucial individualizar a conduta, pesando o risco trombótico do paciente contra o risco de sangramento associado à anticoagulação e ao cateter.
A profilaxia farmacológica de TVP deve ser iniciada, em geral, 6 a 12 horas após o término da cirurgia, desde que o paciente esteja estável e não haja sinais de sangramento, mesmo com o cateter peridural ainda presente.
Fatores de risco incluem idade avançada, obesidade, câncer, cirurgia prolongada, imobilização, história prévia de TVP/TEP, e comorbidades como hipertensão e insuficiência cardíaca.
O intervalo de segurança é crucial para minimizar o risco de hematoma epidural, uma complicação rara mas grave, que pode ocorrer se a anticoagulação for iniciada muito precocemente após a manipulação ou retirada do cateter.
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