IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem, de 54 anos de idade, previamente hígido, é levado ao hospital terciário pelos bombeiros após ter sido resgatado de incêndio em estabelecimento comercial há duas horas. Em avaliação inicial, encontra-se conversando com voz rouca, saturação periférica de oxigênio de 94% com máscara de oxigênio em 12 L/min. Expansibilidade torácica simétrica, com uso de musculatura acessória, murmúrios vesiculares presentes com sibilos expiratórios difusos, frequência respiratória de 26 irpm, frequência cardíaca de 102 bpm, pressão arterial de 130x80 mmHg, bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos e sem sopros, abdome flácido e indolor, pelve estável. Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits neurológicos focais. Áreas de queimadura em membros superiores e tórax anterior, com acometimento de primeiro e segundo graus, compatível com posição defensiva. Considerando que o paciente apresenta esquema vacinal completo para tétano, com última dose de reforço há oito anos, qual é a recomendação em relação à imunização antitetânica para esse paciente?
Ferida de risco + >5 anos da última dose → Vacina. Imunoglobulina se <3 doses ou incerto.
Em ferimentos propensos ao tétano, como queimaduras, o reforço vacinal é indicado se a última dose ocorreu há mais de 5 anos, garantindo proteção ativa.
O manejo profilático do tétano no trauma é uma competência essencial baseada no histórico vacinal e nas características da lesão. O protocolo do Ministério da Saúde e do ATLS preconiza que pacientes com esquema vacinal completo (mínimo de 3 doses de toxoide tetânico) possuem memória imunológica robusta. Em feridas limpas, o reforço é feito a cada 10 anos; em feridas de risco, esse intervalo cai para 5 anos. A imunoglobulina (imunização passiva) só entra no algoritmo quando essa memória imunológica é inexistente ou ineficaz (esquema incompleto ou imunossupressão).\n\nNo cenário de queimaduras, o dano tecidual extenso e a perda da barreira cutânea criam um ambiente propício para infecções. O paciente em questão, apesar de hígido e com esquema completo, ultrapassou o marco de 5 anos para uma ferida de alto risco. Portanto, a administração de uma dose de reforço da vacina (dT ou dTpa) é a conduta correta para reativar os títulos de anticorpos protetores sem a necessidade de anticorpos exógenos (imunoglobulina).
A vacina (reforço) é indicada em ferimentos de alto risco (sujos, queimaduras, esmagamentos) se o paciente tiver o esquema básico de 3 doses completo, mas a última dose de reforço tiver ocorrido há mais de 5 anos. Se o ferimento for de baixo risco (limpo e superficial), o reforço só é necessário se a última dose tiver mais de 10 anos. No caso clínico, o paciente tem 8 anos desde a última dose e uma queimadura (alto risco), logo, a vacina é mandatória.
A imunização passiva com imunoglobulina ou soro é reservada para pacientes com ferimentos de alto risco que possuam esquema vacinal incompleto (menos de 3 doses), incerto ou em pacientes imunodeprimidos (mesmo que vacinados). Como o paciente do caso tem o esquema completo e não é imunodeprimido, a imunoglobulina não está indicada, independentemente do tempo desde o último reforço.
Ferimentos propensos ao tétano incluem queimaduras de segundo e terceiro graus, feridas perfurantes, lesões por esmagamento, feridas contaminadas com terra, fezes ou saliva, e tecidos desvitalizados ou isquêmicos. Essas condições favorecem o ambiente anaeróbio necessário para a germinação dos esporos do Clostridium tetani e a produção da tetanospasmina.
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