UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Paciente de 28 anos com cirrose por álcool, cessou uso de álcool há uma semana após internação por hemorragia digestiva varicosa, quando também teve encefalopatia hepática. A medicação indicada no momento da alta hospitalar é:
Pós-HDA varicosa → Profilaxia secundária = Betabloqueador não seletivo + Ligadura elástica.
Após um episódio de hemorragia digestiva por varizes, a profilaxia secundária é mandatória para reduzir a pressão portal e o risco de novos sangramentos, sendo o betabloqueador a droga de escolha.
A hemorragia digestiva varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal na cirrose, com alta taxa de mortalidade e recorrência. A fisiopatologia envolve o aumento da resistência intra-hepática e o aumento do fluxo portal compensatório. Após a estabilização do sangramento agudo (geralmente com octreotide/terlipressina e ligadura endoscópica), o foco muda para a prevenção de recidivas. A terapia combinada (farmacológica + endoscópica) é superior a qualquer uma isoladamente. O Propranolol é o agente mais utilizado, devendo ser titulado até a frequência cardíaca atingir 55-60 bpm ou até a dose máxima tolerada. A abstinência alcoólica, como mencionada no caso, é fundamental para estabilizar a função hepática e reduzir a pressão portal a longo prazo.
O objetivo é reduzir o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH). Os betabloqueadores não seletivos (Propranolol, Nadolol) agem via receptores B1 (reduzindo débito cardíaco) e B2 (causando vasoconstrição esplâncnica por oposição à vasodilatação mediada por B2), o que diminui o fluxo sanguíneo para o sistema porta.
O betabloqueador deve ser iniciado assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável, geralmente a partir do 6º dia após o evento hemorrágico, coincidindo com o momento da alta hospitalar, para compor a terapia combinada com a ligadura elástica.
Existe a 'hipótese da janela terapêutica'. Em pacientes com ascite refratária ou peritonite bacteriana espontânea (PBE) com hipotensão, o uso de betabloqueadores deve ser cauteloso ou suspenso, pois pode reduzir a perfusão renal e piorar o prognóstico. No entanto, para profilaxia secundária padrão, eles são a primeira linha.
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