SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2024
Um paciente de 52 anos de idade, etilista diário há 23 anos, procurou o pronto-socorro com queixa de aumento importante do volume abdominal e discreto edema em membros inferiores. Ao exame físico, observou-se sinal do piparote positivo, sendo realizada paracentese e exames laboratoriais, com os seguintes resultados: plaquetopenia = 100 mil/mm³; albumina sérica = 2,0 g/dL; INR = 2,1; líquido ascítico com proteína = 0,6 g/dL; celularidade com 300 cél/mm³; e 54% de polimorfonucleares.Qual é a prescrição indicada para o referido caso clínico?
Proteína ascite < 1,5g/dL + (INR > 1,2 ou Alb < 2,8) → Profilaxia primária PBE.
Pacientes cirróticos com ascite e baixo teor proteico no líquido ascítico (< 1,5 g/dL) associado a disfunção hepática ou renal grave necessitam de profilaxia primária para PBE.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose e sinaliza uma fase de descompensação com pior prognóstico. O manejo envolve a compreensão da fisiopatologia da hipertensão portal e da vasodilatação esplâncnica, que levam à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A análise do líquido ascítico via paracentese diagnóstica é obrigatória em todo paciente internado com ascite para rastrear PBE. A profilaxia da PBE é dividida em primária (antes do primeiro episódio em grupos de alto risco) e secundária (após o primeiro episódio). As quinolonas, como o norfloxacino ou ciprofloxacino, são os agentes mais utilizados. Além disso, o controle da ascite com diuréticos poupadores de potássio é fundamental para melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações mecânicas e infecciosas.
A profilaxia primária é indicada em pacientes com ascite e proteína total no líquido ascítico < 1,5 g/dL, associada a pelo menos um dos seguintes critérios: creatinina ≥ 1,2 mg/dL, ureia ≥ 25 mg/dL, sódio sérico ≤ 130 mEq/L ou Child-Pugh ≥ 9 com bilirrubina ≥ 3 mg/dL. O objetivo é reduzir a translocação bacteriana e o risco de infecção espontânea do peritônio em pacientes de alto risco.
O tratamento padrão ouro envolve a restrição de sódio na dieta e o uso de diuréticos. A espironolactona é o diurético de escolha devido ao hiperaldosteronismo secundário da cirrose. Frequentemente utiliza-se a combinação de espironolactona e furosemida na proporção de 100mg:40mg para manter a normocalemia e otimizar a perda de volume.
O paciente apresenta 300 células/mm³ com 54% de polimorfonucleares (PMN). O cálculo resulta em 162 PMN/mm³. Como o valor é inferior a 250 PMN/mm³, o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) está descartado no momento, mas a baixa proteína (0,6 g/dL) e o INR elevado (2,1) justificam a profilaxia.
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