Procedimentos Invasivos: Indicações e Erros Comuns

IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais — Prova 2020

Enunciado

Um dos primeiros desafios enfrentados pelo residente de cirurgia é o domínio de procedimentos invasivos a beira do leito. O conhecimento da anatomia de superfície é o primeiro passo, porém a dificuldade e a responsabilidade somente aumentam com o aprofundamento dos estudos. Pode-se dizer que o residente está preparado quando passa a contraindicá-los, pois a ponderação do risco/benefício, a morbidade inerente ao procedimento o risco de complicações e a necessidade de intervenções para corrigir possíveis iatrogenias são preceitos que começam a nortear as condutas. Julgue as alternativas e marque a resposta incorreta:

Alternativas

1. A)  O acesso venoso central está indicado na necessidade de infusão de drogas vasoativas como a noradrenalina e a adrenalina em altas concentrações, em caso de medicações hiperosmolares e nutrição parenteral total. A falência de acesso venoso periférico é indicação relativa, porém é sempre importante avaliar a modificação na prescrição para outras vias de administração como a intramuscular e subcutânea. A própria hidratação é factível, podendo-se infundir com segurança soluções cristaloides em volumes consideráveis por via subcutânea (hipodermóclise).
2. B)  A paracentese possui aplicação diagnóstica e terapêutica. Em pacientes com restrição ventilatória por distensão abdominal às custas de líquido ascítico, pode-se indicar a sua evacuação normalmente puncionando-se um ponto lateral a uma linha imaginária traçada da cicatriz umbilical à espinha ilíaca antero-superior esquerda. A retirada de volumes superiores a 5 litros implica em necessidade de infusão intravenosa de albumina. No procedimento diagnóstico, a dosagem de albumina sérica e do líquido ascítico é aplicada a um cálculo que permite conclusões quanto a provável etiologia do quadro.
3. C)  A toracocentese no estudo do líquido pleural possui indicações análogas aos derrames ascíticos. Assim como no liquido abdominal, o cálculo envolvendo o gradiente da proteína sérica e do líquido pleural apresentam importância na avaliação do provável diagnóstico etiológico. O Escore de Wells utiliza esse cálculo para definir se o líquido é transudato ou exsudato.
4. D)  A aplicação da ultrassonografia à beira do leito além de amplificar a chance de êxito nos procedimentos reduzem as complicações, principalmente em mãos experientes. A familiarização com os diversos aparelhos, suas funções e o reconhecimento das imagens geradas por eles é condição cada vez mais frequente na prática médica.

Pérola Clínica

Escore de Wells → probabilidade de TEP, NÃO classificação de derrame pleural (Critérios de Light).

Resumo-Chave

A alternativa C está incorreta porque o Escore de Wells é uma ferramenta para avaliar a probabilidade de Tromboembolismo Pulmonar (TEP), e não para classificar o líquido pleural em transudato ou exsudato. Para essa classificação, utilizam-se os Critérios de Light, que analisam as relações entre proteínas e DHL no líquido pleural e no soro.

Contexto Educacional

O domínio de procedimentos invasivos à beira do leito é um pilar fundamental na formação do residente de cirurgia e de outras especialidades clínicas. A compreensão da anatomia de superfície, a técnica adequada e, crucialmente, a avaliação de risco-benefício são essenciais para a segurança do paciente e o sucesso do procedimento. A capacidade de contraindicar um procedimento quando os riscos superam os benefícios é um sinal de maturidade clínica e discernimento. Procedimentos como o acesso venoso central, paracentese e toracocentese possuem indicações claras e potenciais complicações. A ultrassonografia à beira do leito tem se tornado uma ferramenta indispensável, aumentando as taxas de sucesso e diminuindo as iatrogenias. A interpretação correta dos resultados laboratoriais, como o SAAG para ascite e os Critérios de Light para derrame pleural, é vital para o diagnóstico etiológico e a conduta terapêutica. Para a prática e provas de residência, é imperativo conhecer as indicações precisas de cada procedimento, os locais de punção seguros, as complicações mais comuns e, especialmente, as ferramentas diagnósticas associadas. A confusão entre escores e critérios, como o Escore de Wells (TEP) e os Critérios de Light (derrame pleural), é um erro conceitual frequente que deve ser evitado para garantir a correta abordagem clínica.

Perguntas Frequentes

Quando o acesso venoso central é estritamente indicado?

O acesso venoso central é indicado para infusão de drogas vasoativas em altas concentrações (ex: noradrenalina), medicações hiperosmolares, nutrição parenteral total e em casos de falha de acesso venoso periférico, após avaliação de alternativas.

Qual a importância do cálculo SAAG na paracentese?

O Gradiente de Albumina Soro-Ascite (SAAG) é crucial para determinar a etiologia da ascite. Um SAAG alto (>1,1 g/dL) sugere hipertensão portal, enquanto um SAAG baixo (<1,1 g/dL) indica outras causas, como carcinomatose peritoneal ou tuberculose.

Como diferenciar transudato de exsudato no derrame pleural?

A diferenciação entre transudato e exsudato no derrame pleural é feita pelos Critérios de Light, que avaliam a relação entre as proteínas e a desidrogenase láctica (DHL) no líquido pleural e no soro. Transudatos são geralmente causados por desequilíbrio de pressões, exsudatos por inflamação local.

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