Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2020
Homem, 79 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência por obstrução intestinal devido a tumor de sigmoide. Trata-se de doente com hipertensão arterial controlada e coronariopatia com antecedente de colocação de “stent”. Realizada tomografia de abdome que evidenciou distensão importante do cólon e lesão estenosante do sigmoide, sem invasão de estruturas adjacentes ou metástases. Durante a cirurgia evoluiu com instabilidade hemodinâmica e aumento importante de lactato. Qual é o melhor tratamento operatório nesta condição?
Obstrução intestinal por tumor em paciente instável → Procedimento de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia terminal + sepultamento reto).
Em pacientes com obstrução intestinal por tumor de sigmoide e instabilidade hemodinâmica, o procedimento de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do reto) é a opção cirúrgica mais segura. Ele evita a anastomose primária em um cólon distendido e inflamado, reduzindo o risco de deiscência e complicações em um paciente de alto risco.
A obstrução intestinal por câncer colorretal é uma emergência cirúrgica que exige uma abordagem rápida e eficaz, especialmente em pacientes idosos e com comorbidades significativas, como hipertensão e coronariopatia. A presença de instabilidade hemodinâmica e lactato elevado indica um estado de choque e hipoperfusão tecidual, tornando a decisão cirúrgica ainda mais crítica. Residentes devem estar aptos a identificar os pacientes de alto risco e escolher a estratégia operatória mais segura para otimizar os resultados. Nesse cenário de emergência, a prioridade é resolver a obstrução e estabilizar o paciente, minimizando o risco de complicações. A realização de uma anastomose primária em um cólon distendido, edemaciado e com perfusão comprometida é associada a uma alta taxa de deiscência, o que pode levar a sepse, peritonite e mortalidade. Portanto, em pacientes instáveis, a cirurgia de ressecção com derivação é frequentemente preferida. O procedimento de Hartmann, que envolve a retossigmoidectomia (ressecção do tumor), a criação de uma colostomia terminal e o sepultamento do coto retal distal, é a melhor opção para este paciente. Ele permite a remoção do segmento obstrutivo, desvia o fluxo fecal, e evita a necessidade de uma anastomose primária em condições desfavoráveis. Embora o paciente fique com uma colostomia, que pode ser revertida em um segundo tempo cirúrgico eletivo, esta abordagem minimiza os riscos imediatos e aumenta as chances de sobrevivência em um cenário de emergência com instabilidade hemodinâmica.
A principal preocupação é o risco de complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose e sepse, que são elevadas em pacientes com instabilidade hemodinâmica, cólon distendido e inflamado. A escolha da técnica cirúrgica deve priorizar a segurança e a estabilização do paciente.
O procedimento de Hartmann consiste na ressecção do segmento intestinal afetado (neste caso, retossigmoidectomia), fechamento do coto retal distal (sepultamento do reto) e criação de uma colostomia terminal proximal. É indicado em situações de emergência, como obstrução ou perfuração colorretal, especialmente em pacientes instáveis ou com alto risco de complicações de anastomose.
A anastomose primária é evitada porque o cólon proximal à obstrução está distendido, edemaciado e com perfusão comprometida, o que aumenta significativamente o risco de deiscência da anastomose. Em pacientes instáveis, uma deiscência pode ser catastrófica, levando a sepse e falência de múltiplos órgãos.
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