UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Mulher de 35 anos, solteira, não tabagista, sem diabetes, hipertensão arterial ou dislipidemia procura seu médico de família porque foi passar uns dias com sua mãe, após a morte do seu pai. Nesse período fora da cidade, apresentou episódios de taquicardia, falta de ar ocasional, dor precordial bem localizada que piorava com estresse emocional e, às vezes, com esforço. Estava preocupada com o resultado da ergometria ter sido positivo para isquemia de esforço induzida. O laudo era: "alcançou uma frequência cardíaca acima da submáxima; atingiu o esforço correspondente a 10 METS sem apresentar sintomas; teve queda adequada da frequência cardíaca no primeiro minuto; apresentou infradesnivelamento de 1,5 mm em MC5." A avaliação correta desse resultado e a conduta a ser tomada é informar que a probabilidade pré-teste era:
Mulher jovem, baixo risco, dor atípica + TE positivo → Baixa probabilidade pré-teste = Falso positivo.
Em mulheres jovens, sem fatores de risco cardiovascular clássicos e com sintomas atípicos (dor precordial que piora com estresse emocional), a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana é baixa. Um teste ergométrico 'positivo' nesse contexto tem alta chance de ser um falso positivo, especialmente se a capacidade funcional for boa e a recuperação da FC adequada.
A avaliação da dor precordial é um desafio comum na prática médica, e a estratificação de risco para doença arterial coronariana (DAC) é fundamental. A probabilidade pré-teste de DAC é o primeiro passo e baseia-se em fatores como idade, sexo e características da dor (angina típica, atípica ou dor não anginosa), além da presença de fatores de risco cardiovascular (diabetes, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, histórico familiar). Mulheres jovens, não tabagistas e sem comorbidades têm uma probabilidade pré-teste muito baixa. O teste ergométrico é um exame de triagem para isquemia miocárdica. No entanto, sua acurácia diagnóstica é influenciada pela probabilidade pré-teste do paciente. Em indivíduos com baixa probabilidade pré-teste, um resultado 'positivo' (como o infradesnivelamento de ST) tem um baixo valor preditivo positivo, ou seja, uma alta chance de ser um falso positivo. Isso significa que o teste indica isquemia, mas o paciente não possui DAC significativa. Nesse cenário, a conduta correta é não prosseguir imediatamente para exames mais invasivos como a cineangiocoronariografia ou cintilografia miocárdica. Em vez disso, deve-se reavaliar cuidadosamente a história clínica, as características da dor (que neste caso é atípica e relacionada ao estresse emocional) e considerar outras causas para os sintomas. A paciente apresenta boa capacidade funcional (10 METS) e recuperação adequada da frequência cardíaca, o que são indicadores de bom prognóstico, mesmo com um teste 'positivo'.
A probabilidade pré-teste é avaliada com base na idade, sexo e características da dor torácica (típica, atípica, não anginosa), além da presença de fatores de risco cardiovascular.
Um teste ergométrico positivo tem maior chance de ser falso positivo em pacientes com baixa probabilidade pré-teste de DAC, como mulheres jovens sem fatores de risco e com sintomas atípicos, ou em presença de alterações eletrocardiográficas basais.
Em pacientes de baixa probabilidade pré-teste com teste ergométrico positivo, a conduta inicial deve ser rever as circunstâncias dos sintomas e considerar a possibilidade de falso positivo, evitando investigações invasivas desnecessárias.
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