UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2022
Primigesta de 16 anos foi trazida à Emergência pelo SAMU desacordada, com história de ter sido encontrada caída em casa, realizando movimentos descoordenados compatíveis com convulsões tônico-clônicas. Na carteira de pré-natal, havia registro da consulta realizada na 34ª semana de gestação e da condição de normotensa há até 2 semanas quando a pressão arterial (PA) indicou 140/90 mmHg. Durante a avaliação inicial, novamente ocorreram convulsões. Apresentava mucosas coradas, PA de 170/120 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm, frequência respiratória de 20 mpm e temperatura axilar de 36,8°C. Os batimentos cardiofetais estavam em 110 bpm (logo após a convulsão), e o tônus uterino, normal, sem atividade contrátil percebida à palpação. Ao toque vaginal, o colo uterino encontrava-se fechado e o feto, em apresentação cefálica. Imediatamente, foi cateterizada uma veia periférica e instalado um frasco de 1.000 ml de solução fisiológica, tendo sido coletadas amostras de sangue e de urina para exames. O teste de fita em amostra urinária revelou proteinúria de 4+. Qual o diagnóstico mais provável?
Convulsão + Hipertensão + Gestante (>20 sem) = Eclâmpsia até que se prove o contrário.
A eclâmpsia é definida pela ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestantes com pré-eclâmpsia, sendo uma emergência obstétrica crítica.
A eclâmpsia representa o estágio crítico do espectro das doenças hipertensivas da gestação. A fisiopatologia envolve disfunção endotelial sistêmica e quebra da barreira hematoencefálica, levando a edema cerebral vasogênico. O manejo exige estabilização materna (ABC, controle de crises com magnésio, controle pressórico) seguida da avaliação da vitalidade fetal. A resolução da gestação é o tratamento definitivo, mas deve ser realizada após a estabilização do quadro materno, priorizando a via de parto mais segura conforme as condições obstétricas e a urgência do caso.
O diagnóstico diferencial baseia-se principalmente na presença de hipertensão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg) e proteinúria (ou outros sinais de disfunção orgânica) após a 20ª semana de gestação. Na eclâmpsia, a convulsão é uma manifestação neurológica grave do espectro da pré-eclâmpsia. Pacientes com epilepsia prévia geralmente apresentam um histórico clínico conhecido, crises que não necessariamente se correlacionam com picos hipertensivos e ausência de proteinúria ou edema patológico significativo. No entanto, é fundamental lembrar que a eclâmpsia pode ocorrer em pacientes sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia. Na emergência, diante de uma gestante com crise convulsiva e hipertensão, o protocolo de eclâmpsia com sulfato de magnésio deve ser iniciado imediatamente, pois o risco de morbidade materna supera os riscos do tratamento empírico.
O padrão-ouro para o tratamento e prevenção de novas crises na eclâmpsia é o Sulfato de Magnésio. O esquema de Pritchard (ataque IM) ou Zuspan (ataque e manutenção EV) deve ser iniciado imediatamente após a estabilização das vias aéreas. O magnésio atua como neuroprotetor e anticonvulsivante superior aos benzodiazepínicos ou fenitoína neste cenário específico, pois atua na fisiopatologia da pré-eclâmpsia. Além disso, o controle da pressão arterial com anti-hipertensivos de ação rápida (como hidralazina, nifedipino ou labetalol) é essencial para prevenir complicações hemorrágicas cerebrais, mantendo a PA diastólica entre 90-105 mmHg para garantir a perfusão placentária enquanto se estabiliza a paciente para o parto.
Embora a definição clássica de pré-eclâmpsia inclua hipertensão e proteinúria, as diretrizes modernas (como as da ACOG e FEBRASGO) reconhecem que a pré-eclâmpsia (e consequentemente a eclâmpsia) pode ocorrer na ausência de proteinúria, desde que haja hipertensão associada a sinais de disfunção de órgãos-alvo. Estes sinais incluem trombocitopenia (< 100.000/mm³), insuficiência renal (creatinina > 1,1 mg/dL), disfunção hepática (transaminases 2x o normal), edema pulmonar ou sintomas visuais e cerebrais persistentes (cefaleia, escotomas). No caso clínico apresentado, a proteinúria de 4+ reforça o diagnóstico, mas a tríade de gestação avançada, hipertensão grave e convulsão já é suficiente para o diagnóstico clínico de eclâmpsia.
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