FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2021
Homem de 32 anos procura a UBS, relatando ter apresentado primeira crise convulsiva há 1 mês, quando procurou o hospital. Na ocasião, foram descartadas causas agudas por meio de anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de tomografia de crânio. Foi introduzido valproato em baixa dose (10 mg/kg/dia). Evoluiu assintomático desde então. Exame físico sem alterações. A conduta adequada, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, é:
Após 1ª crise convulsiva isolada, sem causa aguda e exames normais, NÃO iniciar anticonvulsivante; se iniciado, descontinuar.
A conduta para uma primeira crise convulsiva isolada, sem fatores precipitantes agudos e com exames de imagem (TC) normais, geralmente não envolve o início imediato de terapia anticonvulsivante. O risco de recorrência é baixo e a medicação pode ser descontinuada se já iniciada, com reavaliação.
A primeira crise convulsiva isolada é um evento neurológico comum que exige uma avaliação cuidadosa para determinar sua etiologia e o risco de recorrência. É crucial diferenciar uma crise isolada de epilepsia, que é caracterizada por duas ou mais crises não provocadas ou uma crise não provocada com alto risco de recorrência. A epidemiologia mostra que uma parcela significativa da população terá uma crise convulsiva em algum momento da vida, mas nem todos desenvolverão epilepsia. A fisiopatologia da crise convulsiva envolve uma descarga elétrica anormal e excessiva de neurônios no cérebro. O diagnóstico diferencial inclui causas agudas (metabólicas, tóxicas, infecciosas, estruturais) e crônicas. A investigação inicial deve incluir anamnese detalhada, exame físico, exames laboratoriais e neuroimagem (TC de crânio para emergência, RM de encéfalo para avaliação mais aprofundada). O eletroencefalograma (EEG) é fundamental para identificar atividade epileptiforme e estratificar o risco de recorrência. A conduta após uma primeira crise convulsiva não provocada e sem fatores de risco significativos para epilepsia (como EEG normal e neuroimagem normal) é geralmente a observação, sem iniciar terapia anticonvulsivante. O valproato, embora seja um anticonvulsivante de amplo espectro, não é indicado para uma crise isolada nessas condições. O prognóstico para uma crise isolada é bom, com muitos pacientes nunca mais apresentando outro episódio. A decisão de iniciar ou descontinuar a medicação deve ser baseada em uma avaliação individualizada do risco-benefício, sempre considerando as diretrizes clínicas.
O tratamento é geralmente indicado após uma segunda crise não provocada, ou após a primeira crise se houver fatores de risco significativos para recorrência, como anormalidades no EEG, lesões cerebrais estruturais ou histórico familiar de epilepsia.
Além da anamnese e exame físico detalhados, exames laboratoriais para descartar causas metabólicas, tomografia de crânio (TC) para excluir lesões agudas e, idealmente, ressonância magnética (RM) de encéfalo para avaliar lesões estruturais crônicas, e eletroencefalograma (EEG) para avaliar atividade epileptiforme.
O risco de recorrência após uma primeira crise convulsiva não provocada é de aproximadamente 21-45% nos primeiros 2 anos. Esse risco aumenta significativamente com a presença de anormalidades no EEG ou na neuroimagem.
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