PSU PRMMT - Processo Seletivo Unificado de Residência Médica do MT — Prova 2025
Paciente de 50 anos com diagnóstico de infarto do miocárdio há 2 anos com implante de 2 stents farmacológicos. Apresenta ao ecocardiograma fração de ejeção normal. Encontra-se em uso de ramipril 10 mg/dia, carvedilol 12,5 mg de 12/12h e aspirina 100 mg/dia. Apresenta PA de 140 x 90 mmHg, frequência cardíaca de 60 bpm e LDL de 130 mg/dL. Qual o próximo passo na abordagem terapêutica?
Pós-IAM com LDL > 70 mg/dL e PA > 130/80 mmHg → intensificar estatina e anti-hipertensivo.
O paciente tem história de IAM, o que o coloca em risco cardiovascular muito alto. Seu LDL de 130 mg/dL está acima da meta (< 50-70 mg/dL para alto risco), e sua PA de 140x90 mmHg também está elevada, apesar do uso de ramipril e carvedilol. É necessário intensificar o tratamento para dislipidemia (estatina de alta intensidade) e hipertensão (adicionar outro anti-hipertensivo).
A prevenção secundária em pacientes pós-infarto do miocárdio (IAM) é crucial para reduzir a morbimortalidade cardiovascular. Esses pacientes são considerados de muito alto risco e exigem um controle rigoroso dos fatores de risco, incluindo dislipidemia e hipertensão arterial. A otimização da terapia medicamentosa é um pilar fundamental dessa estratégia, visando atingir metas terapêuticas agressivas. No caso apresentado, o paciente, apesar de já estar em terapia com IECA, betabloqueador e antiagregante, ainda apresenta LDL-c elevado (130 mg/dL) e pressão arterial acima da meta (140x90 mmHg). A meta de LDL-c para pacientes pós-IAM é geralmente < 50-70 mg/dL, o que exige o uso de estatinas de alta intensidade (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg). Para a hipertensão, a adição de um bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico, como o anlodipino, é uma excelente opção para complementar o ramipril e o carvedilol. A associação de atorvastatina (para intensificar o controle do LDL-c) e anlodipino (para otimizar o controle da pressão arterial) é o próximo passo mais adequado para este paciente. A espironolactona seria considerada em casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou hipertensão resistente. O clopidogrel não é indicado para uso crônico após 2 anos de IAM com stents farmacológicos, a menos que haja indicação específica. Atingir as metas de LDL e PA é essencial para prevenir novos eventos cardiovasculares e melhorar o prognóstico a longo prazo.
Para pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, como pós-IAM, as diretrizes atuais recomendam uma meta de LDL-c < 50 mg/dL ou, no mínimo, < 70 mg/dL, com o uso de estatinas de alta intensidade.
Se a pressão arterial ainda estiver elevada, deve-se considerar a adição de um terceiro agente anti-hipertensivo, como um bloqueador dos canais de cálcio (ex: anlodipino) ou um diurético tiazídico, sempre buscando as metas de PA (< 130/80 mmHg).
A atorvastatina é uma estatina de alta intensidade, capaz de reduzir o LDL-c em mais de 50%, sendo a escolha inicial para pacientes de muito alto risco. A sinvastatina é de intensidade moderada, e a rosuvastatina também é de alta intensidade, mas a atorvastatina é uma opção válida e frequentemente utilizada. A questão pede 'o próximo passo', e associar atorvastatina (se o paciente não estiver em estatina de alta intensidade ou se a dose não for máxima) e anlodipino para a PA é o mais adequado.
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