Hospital Alemão Oswaldo Cruz (SP) — Prova 2024
Homem de 77 anos de idade procurou serviço hospitalar com quadro compatível com ataque vascular cerebral isquêmico, ficando internado para tratamento na fase aguda e início de reabilitação. Ficou com sequela discreta de diminuição de força em membro inferior esquerdo, mas está conseguindo deambular e retornar às atividades habituais. Antecedentes de obesidade grau 2, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e artrite gotosa. Está em uso de anlodipina 5 mg/dia, metformina 500 mg 2 vezes ao dia e insulina 10 UI noite às 22 horas. Medidas de pressão arterial, em média, 160x100 mmHg. Apresenta os seguintes resultados de exames laboratoriais recentes: Hemoglobina Glicada 10%; Creatinina 0,8 mg/dL, K+ 4,5 mEq/L; Colesterol Total 320 mg/dL, LDL 180 mg/dL relação albumina/creatinina na urina: 380 mg/g. Abaixo encontra-se o traçado da derivação D2 do eletrocardiograma do paciente. Assinale a alternativa que contenha o melhor tratamento medicamentoso para este paciente agora na fase pósaguda do AVC.
Pós-AVC com HAS, DM, dislipidemia e albuminúria: otimizar controle pressórico (IECA/BRA + betabloqueador), glicêmico (basal-bolus), lipídico (estatina alta intensidade) e anticoagulação (se FA).
O paciente apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular mal controlados (HAS, DM, dislipidemia, albuminúria) após um AVC isquêmico. A terapia deve ser agressiva para prevenção secundária, incluindo estatina de alta intensidade, IECA/BRA para nefroproteção e controle pressórico, betabloqueador e anticoagulação oral (se houver indicação, como fibrilação atrial, embora não mencionada, Marevan é uma opção para anticoagulação).
A prevenção secundária de um Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico é um pilar fundamental no manejo de pacientes que já sofreram um evento, visando reduzir significativamente o risco de recorrência. Este paciente apresenta um perfil de alto risco, com múltiplos comorbidades mal controladas, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM) com mau controle glicêmico (HbA1c 10%), dislipidemia grave (LDL 180 mg/dL) e albuminúria, indicando doença renal crônica incipiente. O tratamento medicamentoso deve ser abrangente e agressivo. Para a dislipidemia, uma estatina de alta intensidade como a atorvastatina é essencial, independentemente dos níveis de LDL, para estabilizar placas ateroscleróticas e reduzir eventos. Para a HAS e nefroproteção, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) como o enalapril ou um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) é a primeira escolha, especialmente na presença de albuminúria. A adição de um betabloqueador, como o metoprolol, pode otimizar o controle pressórico e oferecer proteção cardiovascular adicional. O controle glicêmico é crítico; com HbA1c de 10%, a insulinoterapia basal-bolus é a estratégia mais eficaz para alcançar as metas glicêmicas de forma segura e rápida. A anticoagulação com varfarina (Marevan) sugere uma possível indicação para fibrilação atrial (não explicitada, mas comum em pacientes com AVC), que requer anticoagulação oral para prevenção de eventos embólicos. A combinação dessas terapias visa abordar todos os fatores de risco modificáveis, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida do paciente pós-AVC.
O controle rigoroso da pressão arterial é crucial na prevenção secundária de AVC, reduzindo o risco de recorrência. Alvos pressóricos devem ser individualizados, mas geralmente visam <130/80 mmHg, utilizando classes como IECA/BRA e betabloqueadores para proteção cardiovascular e renal.
Pacientes pós-AVC devem receber estatina de alta intensidade, independentemente dos níveis basais de LDL, para reduzir o risco de eventos cardiovasculares futuros. O objetivo é reduzir o LDL em pelo menos 50% ou para um valor <70 mg/dL, conforme as diretrizes atuais.
Com HbA1c de 10%, o controle glicêmico do paciente é inadequado. A insulinoterapia basal-bolus oferece um controle mais preciso da glicemia, cobrindo tanto a necessidade basal quanto as refeições, sendo mais eficaz para atingir as metas glicêmicas em pacientes com DM descompensado e alto risco cardiovascular.
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