HSA Guarujá - Hospital Santo Amaro de Guarujá (SP) — Prova 2025
Um paciente de 65 anos com história de fibrilação atrial é diagnosticado com um acidente vascular cerebral isquêmico. Ele estava em uso de anticoagulação com varfarina, mas seu INR estava subterapêutico no momento do evento. Qual é a melhor estratégia para prevenção secundária?
AVC isquêmico em AF com INR subterapêutico → Trocar varfarina por DOAC para prevenção secundária.
Um AVC isquêmico ocorrido enquanto o paciente estava em uso de varfarina com INR subterapêutico sugere falha da terapia ou dificuldade no controle. Nesses casos, a substituição por um anticoagulante oral direto (DOAC) é a melhor estratégia para prevenção secundária, devido à sua previsibilidade e eficácia superior ou não inferior, com menor risco de sangramento intracraniano.
A prevenção secundária de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em pacientes com fibrilação atrial (FA) é um pilar fundamental da neurologia e cardiologia. A FA é uma arritmia cardíaca comum que aumenta drasticamente o risco de AVC isquêmico devido à formação de trombos no átrio esquerdo. A anticoagulação é a pedra angular da prevenção, e a varfarina tem sido historicamente o tratamento padrão, exigindo monitoramento rigoroso do INR para garantir um nível terapêutico (geralmente entre 2,0 e 3,0). No entanto, a ocorrência de um AVC isquêmico enquanto o paciente está em uso de varfarina com INR subterapêutico (abaixo do alvo terapêutico) sinaliza uma falha na proteção. Isso pode ser devido a má adesão, interações medicamentosas, variações dietéticas ou dificuldade individual em manter o INR na faixa. Nesses cenários, a substituição da varfarina por um anticoagulante oral direto (DOAC), como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana, é a estratégia preferencial. Os DOACs oferecem uma série de vantagens: possuem um perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais previsível, o que elimina a necessidade de monitoramento rotineiro do INR; apresentam menos interações medicamentosas e alimentares; e em estudos clínicos, demonstraram ser pelo menos tão eficazes quanto a varfarina na prevenção de AVC em FA, com um perfil de segurança superior, especialmente em relação ao risco de sangramento intracraniano. Portanto, para pacientes que falham na terapia com varfarina devido a INR subterapêutico e sofrem um AVC, a transição para um DOAC é uma recomendação de classe I nas diretrizes atuais.
A fibrilação atrial é um dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico, pois a estase sanguínea nos átrios pode levar à formação de trombos que podem embolizar para o cérebro. A anticoagulação reduz significativamente esse risco, sendo fundamental para a prevenção primária e secundária de AVC em pacientes com FA.
O INR (International Normalized Ratio) é uma medida da eficácia da varfarina. Um INR subterapêutico significa que o sangue do paciente não está suficientemente anticoagulado, permitindo a formação de coágulos e aumentando o risco de eventos tromboembólicos, como o AVC isquêmico, mesmo estando em uso da medicação.
Os DOACs (como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) oferecem vantagens como um início de ação mais rápido, menor interação com alimentos e outros medicamentos, menor necessidade de monitoramento laboratorial de rotina e um perfil de segurança favorável, com menor risco de sangramento intracraniano em comparação com a varfarina, além de eficácia comparável ou superior na prevenção de AVC em FA.
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