UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2023
Paciente com hemiparesia direita por acidente vascular cerebral há 2 meses apresentou, à angiotomografia, oclusão na artéria carótida interna esquerda, estenose de 60% na artéria carótida interna direita e artérias vertebrais pérvias e sem estenoses relevantes. O tratamento mais adequado é
AVC prévio + estenose carotídea >50% sintomática ou >60% assintomática → antiagregante e estatina.
Em pacientes com AVC isquêmico prévio e estenose carotídea sintomática (mesmo que a estenose seja no lado contralateral ao AVC recente, como no caso da estenose de 60% na carótida interna direita), o tratamento clínico com antiagregante plaquetário e estatina é fundamental para prevenção secundária de novos eventos. A oclusão total da carótida interna esquerda não é passível de revascularização.
O manejo de pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e doença aterosclerótica carotídea é um tema complexo e de grande relevância clínica. A prevenção secundária de novos eventos é o objetivo primordial, e envolve uma abordagem multifacetada que inclui controle de fatores de risco, terapia medicamentosa e, em casos selecionados, revascularização. No caso apresentado, o paciente teve um AVC isquêmico há 2 meses, resultando em hemiparesia direita, o que sugere um evento no hemisfério cerebral esquerdo. A angiotomografia revela oclusão da artéria carótida interna esquerda (provável causa do AVC) e estenose de 60% na artéria carótida interna direita. A oclusão total da carótida interna esquerda geralmente não é passível de revascularização cirúrgica ou endovascular, pois o risco de complicação supera o benefício potencial. Para a estenose de 60% na artéria carótida interna direita, que é assintomática em relação ao evento recente (o AVC foi contralateral), o tratamento mais adequado e de primeira linha é o clínico otimizado. Isso inclui o uso de antiagregantes plaquetários (como aspirina ou clopidogrel) para prevenir a formação de trombos e estatinas (como atorvastatina ou rosuvastatina) em alta intensidade para estabilizar as placas ateroscleróticas e reduzir o risco cardiovascular global. A indicação de endarterectomia ou angioplastia para estenoses assintomáticas de 60-99% é mais controversa e deve ser individualizada, considerando o risco perioperatório e a expectativa de vida do paciente, e geralmente é considerada após falha ou como complemento ao tratamento clínico otimizado.
A estenose carotídea é uma causa importante de AVC isquêmico, pois pode levar à formação de êmbolos ou à hipoperfusão cerebral. Seu manejo adequado é crucial para prevenir novos eventos.
A revascularização é indicada para estenoses carotídeas sintomáticas de 50-99% e para estenoses assintomáticas de 60-99% em pacientes selecionados, com expectativa de vida razoável e baixo risco cirúrgico, sempre considerando o tratamento clínico otimizado.
Antiagregantes plaquetários (como aspirina ou clopidogrel) e estatinas são pilares do tratamento clínico para estenose carotídea, reduzindo o risco de eventos trombóticos e estabilizando placas ateroscleróticas, respectivamente.
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