PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2019
Ana, 33 anos, vítima de trauma contuso abdominal após colisão auto-anteparo. É levada pela equipe pré hospitalar para o hospital de referência de trauma e dá entrada na sala de emergência 25 minutos após o evento traumático. Na sala de emergência a paciente foi atendida conforme o protocolo do ATLS. Diagnosticou-se choque grau II que respondeu às medidas iniciais, mantendo pressão arterial sistólica de 110mmHg e frequência cardíaca de 100bpm. Após a estabilização a equipe assistente decidiu submeter a paciente ao exame de tomografia do abdome com contraste, onde observou- se lesão hepática isolada grau III segundo a AAST (Associação Americana de Cirurgia do Trauma). Optou-se por tratamento não operatório e a paciente foi conduzida à UTI. Ao final das primeiras 24 horas de internação em UTI a paciente evoluiu com piora dos parâmetros ventilatórios e necessitou intubação orotraqueal. Os parâmetros de ventilação foram ajustados em ventilação por pressão, com PEEP (pressão positiva expiratória final) de 12 e abdome com distensão, porém compressível. A gasometria indicou acidose respiratória. O médico residente observou redução progressiva do débito urinário. A equipe assistente suspeitando de HIA (hipertensão intra-abdominal) solicitou a mensuração da PIA (pressão intra-abdominal) e instituiu em medidas clínicas para a resolução do quadro. As medidas clínicas impediram a evolução da PIA na primeira hora de observação, porém, essa voltou a subir atingindo 25mmHg. Sobre o caso clínico apresentado, assinale CERTO para verdadeiro e ERRADO para falso para a afirmação a seguir: A variante mais confiável para determinar o grau de perfusão dos órgãos abdominais é a pressão de perfusão abdominal.
PPA = PAM - PIA; PPA > 60 mmHg é o alvo para garantir perfusão visceral na HIA.
A Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) é superior à PIA isolada para prever desfechos, pois integra a pressão arterial média e a resistência abdominal.
A hipertensão intra-abdominal (HIA) é uma complicação frequente em pacientes críticos, especialmente em vítimas de trauma grave submetidos à reposição volêmica vigorosa ou com lesões orgânicas extensas. O aumento da pressão no compartimento abdominal fechado reduz o retorno venoso pela compressão da veia cava inferior, aumenta a pressão intratorácica (dificultando a ventilação e aumentando a PEEP necessária) e compromete diretamente a perfusão renal e esplâncnica. A Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) surge como um parâmetro hemodinâmico vital, pois considera a pressão de entrada (PAM) e a resistência de saída (PIA). O manejo clínico envolve a descompressão gástrica e retal, drenagem de coleções, otimização da sedação e bloqueio neuromuscular e, em casos refratários com disfunção orgânica, a descompressão cirúrgica via laparostomia.
A Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) é calculada subtraindo-se a Pressão Intra-abdominal (PIA) da Pressão Arterial Média (PAM), seguindo a fórmula: PPA = PAM - PIA. Este parâmetro é análogo à pressão de perfusão cerebral e reflete de forma mais fidedigna o gradiente de pressão disponível para a perfusão dos órgãos viscerais. Na prática clínica, a PPA é um preditor superior de sobrevida e de falência orgânica em comparação à medida isolada da PIA, pois leva em conta o status hemodinâmico sistêmico do paciente. Se a PAM for baixa ou a PIA for muito alta, a PPA cai, resultando em hipoperfusão tecidual crítica, mesmo que os valores individuais não pareçam extremos isoladamente.
A Hipertensão Intra-abdominal (HIA) é definida por uma elevação sustentada ou repetida da PIA ≥ 12 mmHg. Ela é classificada pela World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) em quatro graus: Grau I (12-15 mmHg), Grau II (16-20 mmHg), Grau III (21-25 mmHg) e Grau IV (> 25 mmHg). A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é o estágio mais grave, caracterizada por uma PIA sustentada > 20 mmHg associada a uma nova disfunção ou falência de órgãos (como insuficiência renal, instabilidade hemodinâmica ou piora ventilatória). O reconhecimento precoce desses graus permite intervenções graduais, desde medidas clínicas até a descompressão cirúrgica de emergência.
Estudos clínicos e diretrizes de consenso sugerem que manter uma PPA acima de 60 mmHg está associado a melhores desfechos clínicos, incluindo menor incidência de falência renal aguda e isquemia mesentérica. Valores de PPA persistentemente abaixo de 50-60 mmHg indicam que a pressão de perfusão é insuficiente para vencer a resistência imposta pela pressão intra-abdominal elevada, resultando em dano celular e disfunção orgânica progressiva. Portanto, o manejo do paciente com HIA deve focar não apenas em reduzir a PIA (através de sedação, drenagem de fluidos ou descompressão), mas também em otimizar a PAM para garantir que a PPA permaneça dentro da zona de segurança terapêutica.
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