USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2021
Multigesta (G4P3A0), 28 anos, 36 semanas e 4 dias de gestação, segue em pré-natal de alto risco por hipertensão arterial crônica e retorna para consulta. Refere boa movimentação fetal, nega queixas de qualquer natureza. Está em uso de alfametildopa 1,5 grama/dia. Ao exame: bom estado geral, corada, hidratada, afebril, pressão arterial de 150/100 mmHg. Exame obstétrico: altura uterina de 34 cm e frequência cardíaca fetal de 144 bpm, com movimentos fetais. Exames laboratoriais: relação proteína/creatinina de 580 mg, creatinina 0,56 mg/dl, AST (aspartato aminotransferase) 37 U/L, concentração de hemoglobina de 12,5 g/dl, plaquetas: 180.000/mm3, bilirrubinas totais de 0,34 mg/dl. Cardiotocografia: feto ativo. Nesse caso, escolha a alternativa com as melhores condutas.
HAS crônica + proteinúria nova/piora após 20 sem = Pré-eclâmpsia sobreposta. Sem gravidade, induzir parto 37-38 sem.
A paciente apresenta hipertensão arterial crônica com desenvolvimento de proteinúria significativa após 20 semanas de gestação, caracterizando pré-eclâmpsia sobreposta. Como não há sinais de gravidade (plaquetas, enzimas hepáticas, creatinina, sintomas), a conduta mais adequada é a interrupção da gestação entre 37 e 38 semanas, o que se alinha com a indução do trabalho de parto com 37 semanas e 0 dias, mantendo a medicação anti-hipertensiva.
A hipertensão arterial crônica na gravidez é uma condição que requer monitoramento rigoroso devido ao risco de complicações, sendo a pré-eclâmpsia sobreposta uma das mais graves. A pré-eclâmpsia sobreposta é definida pelo desenvolvimento de proteinúria nova ou piora da hipertensão e/ou surgimento de sinais de gravidade após 20 semanas de gestação em uma mulher com hipertensão crônica pré-existente. O reconhecimento precoce e o manejo adequado são cruciais para otimizar os desfechos maternos e fetais. No caso apresentado, a paciente com hipertensão crônica em uso de alfametildopa desenvolve proteinúria significativa (relação proteína/creatinina de 580 mg), confirmando o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta. A ausência de outros sinais de gravidade, como plaquetopenia, elevação acentuada de enzimas hepáticas, disfunção renal ou sintomas neurológicos, classifica o quadro como pré-eclâmpsia sobreposta sem gravidade. O monitoramento fetal, como a cardiotocografia, é importante para avaliar o bem-estar do feto. O manejo da pré-eclâmpsia sobreposta sem sinais de gravidade envolve o controle da pressão arterial e a decisão sobre o momento da interrupção da gestação. As diretrizes atuais recomendam a interrupção entre 37 e 38 semanas de gestação, geralmente por indução do trabalho de parto, a menos que haja contraindicações obstétricas para o parto vaginal. Manter a medicação anti-hipertensiva é fundamental até o parto. Essa conduta visa minimizar os riscos maternos e fetais associados à progressão da doença, ao mesmo tempo em que garante a maturidade fetal adequada.
A pré-eclâmpsia sobreposta é diagnosticada em gestantes com hipertensão arterial crônica que desenvolvem proteinúria nova (≥300 mg/24h ou relação proteína/creatinina ≥0,3) após 20 semanas de gestação, ou que apresentam piora súbita da hipertensão ou surgimento de sinais de gravidade após essa idade gestacional.
Para gestantes com pré-eclâmpsia sobreposta sem sinais de gravidade, a conduta ideal é a interrupção da gestação entre 37 e 38 semanas. Isso pode ser feito por indução do trabalho de parto, desde que não haja contraindicações obstétricas, mantendo o controle da pressão arterial com medicação adequada.
A interrupção da gestação nesse período é recomendada para equilibrar os riscos maternos e fetais. Prolongar a gestação além de 38 semanas aumenta o risco de complicações maternas (como descolamento de placenta, eclampsia) e fetais (restrição de crescimento, óbito fetal), enquanto a maioria dos fetos já atingiu maturidade pulmonar e outros órgãos essenciais para a vida extrauterina.
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