Pré-Eclâmpsia Grave: Manejo em Gestação Pré-Termo

UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2020

Enunciado

ABR, 40 anos, branca, casada, atualmente com idade gestacional de 28 semanas (ecografia realizada na 8ª semana). Procurou o pronto atendimento com queixa de cefaleia occipital e nucalgia. Iniciou seu pré-natal no primeiro trimestre, HAS crônica em uso de metildopa 1,0 g ao dia, cálcio 2 g ao dia e AAS 100 mg ao dia. Realizou exames laboratoriais de rotina de pré-natal (1º e 2° trimestres) com resultados normais. G2C1 há 2 anos por pré-eclâmpsia grave, RN: 710 g, < P5, 29 semanas, óbito neonatal). Exame físico: PA: 160/115 mmHg, peso: 85 kg, FC: 84 bpm, Sat.O₂: 97%, estatura: 165 cm, IMC: 32, AU: 25 cm, BCF: 140 bpm, dinâmica uterina: ausente, toque vaginal: colo longo, grosso, posterior e impérvio. Realizada a internação, foram coletados exames laboratoriais, suspenso AAS, administrado hidralazina 5 mg EV diluído e sulfato de magnésio pelo esquema de Pritchard. Exames laboratoriais: ácido úrico: 6,2 mg/dL, LDH = 400 U/L, creatinina: 0,9 mg%, plaquetas: 204.000/mm3. Hb: 13 g/dL, VG: 39%, TGO: 22 U/L. Relação proteinúria/creatinúria: 2,5 g/mol, ecografia com Doppler 28 semanas: PFE: 750g, P10, ILA: 75 mm, artérias uterinas com incisuras protodiastólicas bilaterais, o IR da artéria umbilical: 0,70 e IR da artéria cerebral média: 0,80. Relação U/C < 1,0, ducto venoso: IP < 1,5 e onda A presente. Cardiotocografia normal. Evoluiu assintomática, pressão arterial bem controlada, estabilizada por 24 horas e vitalidade fetal permaneceu normal. Qual é a conduta obstétrica correta nesse momento?

Alternativas

1. A) Encaminhar à enfermaria de alto risco, prescrever corticoide, manter a metildopa, suspender o sulfato de magnésio, realizar exames laboratoriais de 48/48 horas e verificar vitalidade fetal diariamente com o objetivo de alcançar a 37ª semana.
2. B) Prescrever corticosteroide antenatal, sulfato de magnésio em bomba, nifedipino 10 mg por via sublingual de 8/8 horas e proceder à realização da cesariana em até 48 horas, sem controle materno-fetal obtido.
3. C) Manter a internação, prescrever sulfato de magnésio em bomba, repetir os exames laboratoriais, verificar vitalidade fetal e prescrever misoprostol por um máximo de 12 horas.
4. D) Realizar cesariana de imediato.
5. E) Dar alta, sem a realização do parto, realizar monitorização e tratamento ambulatorial da PA, repetir exames laboratoriais, verificar vitalidade fetal e retornos semanais.

Pérola Clínica

Pré-eclâmpsia grave < 34 semanas, estabilizada, sem sinais de iminência de parto → corticoide para maturação pulmonar e manejo expectante.

Resumo-Chave

A paciente apresenta HAS crônica com pré-eclâmpsia sobreposta grave (PA 160/115 mmHg, cefaleia, história prévia de PE grave, RCF). Com 28 semanas e estabilização clínica após tratamento inicial, a conduta é expectante para ganho de idade gestacional, com corticoide para maturação pulmonar fetal, monitoramento rigoroso materno-fetal e manutenção da terapia anti-hipertensiva. O sulfato de magnésio, após controle da crise hipertensiva e ausência de sinais de iminência de eclâmpsia, pode ser suspenso se a paciente estiver estável e sem indicação contínua.

Contexto Educacional

A pré-eclâmpsia é uma síndrome multissistêmica da gestação caracterizada por hipertensão e proteinúria após 20 semanas, ou hipertensão com disfunção de órgãos-alvo. A pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica é uma forma mais grave, com maior risco de complicações maternas e fetais, incluindo restrição de crescimento fetal e parto prematuro. O manejo da pré-eclâmpsia grave em gestações pré-termo (<34 semanas) é um desafio e busca equilibrar a segurança materna com a obtenção de maturidade fetal. Após a estabilização da crise hipertensiva e profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio (que pode ser suspenso se a paciente estiver estável por 24h e sem sinais de iminência de eclâmpsia), a conduta expectante é preferível para permitir a administração de corticosteroides para maturação pulmonar fetal e ganho de idade gestacional. A monitorização rigorosa da mãe (PA, exames laboratoriais, sintomas) e do feto (cardiotocografia, perfil biofísico, Doppler) é essencial. A interrupção da gestação é reservada para casos de deterioração materna ou fetal, ou ao atingir uma idade gestacional segura (geralmente 34 semanas após corticoide ou 37 semanas).

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave?

Pré-eclâmpsia grave é diagnosticada por PA ≥ 160/110 mmHg, plaquetas < 100.000/mm³, creatinina > 1,1 mg/dL ou duplicação, TGO/TGP > 2x o normal, edema pulmonar, sintomas visuais ou cerebrais persistentes, ou dor epigástrica/quadrante superior direito.

Qual o papel do sulfato de magnésio no manejo da pré-eclâmpsia?

O sulfato de magnésio é usado para profilaxia e tratamento de convulsões (eclâmpsia) em pacientes com pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia. Não é um anti-hipertensivo, mas um anticonvulsivante.

Quando a interrupção da gestação é indicada na pré-eclâmpsia grave?

A interrupção é indicada em qualquer idade gestacional se houver instabilidade materna (eclâmpsia, edema pulmonar, DPP, HELLP grave) ou fetal (sofrimento fetal irreversível). Em casos estáveis, busca-se alcançar 34 semanas (com corticoide) ou 37 semanas.

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