HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2020
Gestante, tercigesta, com duas cesárias anteriores, 35 semanas de gestação, dá entrada no PS obstétrico com dor abdominal, PA 180x110 mmHg, BCF 144 bpm, elevação de enzimas hepáticas, plaquetas 90 mil. Qual a melhor conduta?
Pré-eclâmpsia grave/HELLP com 35 semanas → controle PA, sulfato de magnésio e parto imediato (cesárea devido a cesáreas prévias).
A paciente apresenta quadro de pré-eclâmpsia grave, possivelmente evoluindo para Síndrome HELLP (elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia), com 35 semanas de gestação. A conduta prioritária é estabilizar a mãe (controle pressórico e profilaxia de convulsão com sulfato de magnésio) e realizar o parto imediato, que será cesárea devido ao histórico de duas cesáreas anteriores.
A pré-eclâmpsia grave e a Síndrome HELLP são emergências obstétricas que representam formas graves da doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), com alta morbimortalidade materna e perinatal. A pré-eclâmpsia grave é definida pela presença de hipertensão e proteinúria, acompanhadas de sinais de disfunção de órgãos-alvo. A Síndrome HELLP (Hemólise, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetas baixas) é uma complicação grave da pré-eclâmpsia, caracterizada por disfunção hepática e hematológica, exigindo intervenção imediata. A fisiopatologia dessas condições envolve disfunção endotelial generalizada, vasoconstrição e ativação plaquetária, levando a isquemia e danos em múltiplos órgãos. O diagnóstico é clínico e laboratorial, com a paciente apresentando hipertensão severa, dor abdominal (especialmente em hipocôndrio direito), cefaleia, distúrbios visuais, e exames laboratoriais mostrando plaquetopenia, elevação de transaminases e, por vezes, sinais de hemólise. A idade gestacional de 35 semanas, como no caso, é um período comum para o agravamento dessas condições. A conduta na pré-eclâmpsia grave e Síndrome HELLP é a interrupção da gestação, após estabilização materna. Isso inclui o controle rigoroso da pressão arterial com anti-hipertensivos intravenosos e a profilaxia de convulsões com sulfato de magnésio. A via de parto deve ser cuidadosamente avaliada; no caso de duas cesáreas anteriores, a cesárea é a via de escolha para evitar complicações como a rotura uterina. O prognóstico materno e fetal melhora significativamente com o reconhecimento precoce e a intervenção adequada.
Os critérios incluem PA ≥ 160x110 mmHg, plaquetas < 100.000/mm³, elevação de enzimas hepáticas (AST/ALT > 2x o normal), dor epigástrica ou em hipocôndrio direito, insuficiência renal progressiva, edema pulmonar, cefaleia persistente ou distúrbios visuais. A proteinúria é um achado, mas não é mais essencial para o diagnóstico de gravidade.
O sulfato de magnésio é a droga de escolha para a profilaxia e tratamento das convulsões (eclâmpsia) em pacientes com pré-eclâmpsia grave. Ele atua como um anticonvulsivante e neuroprotetor, sendo administrado por via intravenosa com monitoramento rigoroso para evitar toxicidade.
O parto é indicado imediatamente em casos de pré-eclâmpsia grave ou Síndrome HELLP, independentemente da idade gestacional, após a estabilização materna. A via de parto (vaginal ou cesárea) depende das condições cervicais, da vitalidade fetal e do histórico obstétrico da paciente, sendo a cesárea preferencial em casos de urgência ou contraindicações ao parto vaginal.
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