CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Gestante, 36 semanas, sem comorbidades, secundigesta com parto normal anterior, vem à maternidade para atendimento pois há 1 dia começou a apresentar turvação visual e edema em membros inferiores. Ao exame físico, além do edema, PA: 150x100mmHg, FC: 82bpm, mucosas normocoradas. Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame obstétrico: altura uterina: 33cm, apresentação cefálica, batimentos cardíacos fetais: 148bpm, dinâmica uterina ausente, tônus uterino normal. Ao toque vaginal: colo fechado, grosso, posterior.Em relação ao quadro clínico descrito, a melhor conduta para o caso é:
Pré-eclâmpsia grave (36 sem): Internar, estabilizar (PA, MgSO4), exames, vitalidade fetal, avaliar via de parto individualmente.
A paciente apresenta pré-eclâmpsia grave (PA ≥ 160/110 mmHg ou ≥ 140/90 mmHg com sinais de gravidade como turvação visual e edema). A conduta inicial é internação, estabilização materna (controle pressórico, sulfato de magnésio para neuroproteção), avaliação fetal e laboratorial completa. A interrupção da gestação deve ser planejada após estabilização e avaliação da vitalidade fetal, não sendo necessariamente por cesariana e nem sempre imediata sem corticoide se houver tempo.
A pré-eclâmpsia grave é uma condição hipertensiva da gravidez caracterizada por hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg) após 20 semanas de gestação, associada a proteinúria e/ou sinais de disfunção de órgãos-alvo maternos, como turvação visual, cefaleia, dor epigástrica, plaquetopenia, disfunção hepática ou renal. Em gestantes com 36 semanas, como no caso descrito, a presença de turvação visual e edema, juntamente com a pressão arterial elevada, configura um quadro de pré-eclâmpsia grave que exige conduta imediata e rigorosa. O manejo da pré-eclâmpsia grave envolve a internação hospitalar para monitorização contínua da mãe e do feto. As medidas iniciais incluem o controle adequado da pressão arterial com anti-hipertensivos (como hidralazina, labetalol ou nifedipino) e a administração de sulfato de magnésio para neuroproteção, prevenindo as convulsões eclâmpticas. Exames laboratoriais completos (hemograma, função renal e hepática, coagulograma, proteinúria de 24h) são cruciais para avaliar a extensão da doença e monitorar a progressão. A avaliação da vitalidade fetal, por meio de cardiotocografia e ultrassonografia obstétrica com doppler, é fundamental para determinar o bem-estar do bebê. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia grave. Em gestações a termo (≥ 37 semanas) ou próximas ao termo (como 36 semanas), a interrupção é geralmente indicada após a estabilização materna. A via de parto (vaginal ou cesariana) deve ser avaliada individualmente, considerando as condições cervicais, a vitalidade fetal e a estabilidade materna, não sendo a cesariana a única opção. O uso de corticoides para maturação pulmonar fetal é considerado se a idade gestacional for inferior a 34 semanas, ou entre 34 e 36+6 semanas em casos selecionados, antes da interrupção.
A pré-eclâmpsia grave é diagnosticada por pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg em duas ocasiões, ou PA ≥ 140/90 mmHg associada a sintomas de gravidade como cefaleia persistente, turvação visual, dor epigástrica, oligúria, plaquetopenia, elevação de transaminases ou edema pulmonar.
O sulfato de magnésio é essencial para a neuroproteção materna, prevenindo as convulsões eclâmpticas. Ele deve ser iniciado na pré-eclâmpsia grave e na eclâmpsia, com dose de ataque e manutenção, e monitoramento rigoroso para evitar toxicidade.
A via de parto é definida individualmente, considerando a idade gestacional, a vitalidade fetal, as condições cervicais e a estabilidade materna. A cesariana não é a única opção; a indução do parto vaginal pode ser tentada se o colo for favorável e o feto tolerar, após a estabilização da mãe.
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