USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, desconhecido, foi encontrado em coma em via pública e trazido por ambulância à sala de emergência. Foi submetido à intubação orotraqueal na cena do resgate. Na avaliação inicial, há a descrição do seguinte exame neurológico: resposta motora com extensão em membros inferiores e flexão em membros superiores aos estímulos dolorosos, pupilas médio-fixas. Encontra-se em ventilação mecânica através de tubo orotraqueal. Assinale qual é a topografia lesional atual para o caso conforme o exame neurológico descrito no caso apresentado.
Extensão MMII + flexão MMS (decorticação) → Lesão acima do núcleo rubro (mesencéfalo superior/córtex). Pupilas médio-fixas → Lesão mesencefálica.
A postura de decorticação (flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores) indica lesão acima do núcleo rubro, tipicamente no mesencéfalo superior ou córtex. A presença de pupilas médio-fixas, no entanto, é um sinal mais específico de lesão mesencefálica.
A avaliação neurológica de um paciente em coma é um pilar fundamental na emergência, visando localizar a lesão e determinar a gravidade do dano cerebral. A observação de posturas anormais e reflexos pupilares fornece pistas cruciais sobre a topografia da lesão no tronco encefálico. A postura de decorticação, caracterizada por flexão dos membros superiores e extensão dos inferiores, sugere uma lesão acima do núcleo rubro, geralmente no mesencéfalo superior ou hemisférios cerebrais. No entanto, a presença de pupilas médio-fixas é um achado mais específico e de grande valor localizatório. As vias que controlam o tamanho pupilar (simpáticas e parassimpáticas) passam pelo tronco encefálico, e uma lesão no mesencéfalo pode interromper essas vias, resultando em pupilas que não reagem à luz e se encontram em uma posição intermediária. A combinação de decorticação e pupilas médio-fixas aponta fortemente para uma lesão mesencefálica. Para residentes, é essencial dominar a interpretação desses sinais para um diagnóstico rápido e preciso. A diferenciação entre lesões em diferentes níveis do tronco encefálico (mesencéfalo, ponte, bulbo) é crítica, pois cada um tem implicações prognósticas e terapêuticas distintas. A compreensão da neuroanatomia e das vias envolvidas nos reflexos e posturas é a base para essa avaliação.
A postura de decorticação é caracterizada por flexão dos membros superiores (aduzidos e fletidos nos cotovelos e punhos) e extensão dos membros inferiores. Indica lesão acima do núcleo rubro, geralmente no mesencéfalo superior ou córtex.
Pupilas médio-fixas, ou seja, em midríase moderada e sem reação à luz, são um sinal clássico de lesão mesencefálica, indicando disfunção do III nervo craniano e das vias simpáticas e parassimpáticas que regulam o tamanho pupilar.
Lesões mesencefálicas frequentemente causam pupilas médio-fixas e postura de decorticação. Lesões pontinas podem causar pupilas puntiformes (miose) e postura de descerebração (extensão de todos os membros), além de alterações no padrão respiratório.
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