UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2019
Homem de 48 anos diabético apresentou quadro de infarto agudo do miocárdio de parede anterior, submetido à angioplastia primária com 04 horas de dor, evoluindo sem sinais clínicos e radiológicos de insuficiência cardíaca. Foi submetido à ecocardiograma que evidenciou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), com fração de ejeção do VE de 38%; acinesia da parede anterior do VE. Exames laboratoriais: creatinina: 2,40 mg/dL; ureia: 68,00 mg/dL; potássio: 4,90 mmol/L; triglicerídeos: 110,00 mg/dL. Foi medicado com: AAS 100 mg/dia; clopidogrel 75 mg/dia; captopril 50 mg de 8/8h; metoprolol 100 mg de 12/12 horas; atorvastatina 80 mg/dia, insulina NPH e regular. Apresenta PA 120 x 80 mmHg; FC 60 bpm; HGT: controle adequado em todas as medidas. Assinale a alternativa que contém a droga que falta ser introduzida.
IAM + FEVE < 40% + sem IC descompensada + Cr < 2.5/K < 5.0 = Espironolactona (antagonista mineralocorticoide).
Pacientes pós-IAM com disfunção sistólica do VE (FEVE < 40%) e sem contraindicações (insuficiência renal grave ou hipercalemia) devem receber um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), como a espironolactona, para reduzir mortalidade e morbidade. Isso se aplica mesmo na ausência de sinais clínicos de insuficiência cardíaca descompensada.
O manejo do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) envolve a reperfusão coronariana precoce e uma terapia medicamentosa otimizada para prevenir eventos futuros e melhorar o prognóstico. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), definida por uma fração de ejeção do VE (FEVE) < 40%, é uma complicação comum pós-IAM, especialmente em infartos de parede anterior, e está associada a um risco aumentado de mortalidade e desenvolvimento de insuficiência cardíaca (IC). As diretrizes atuais recomendam uma série de medicamentos para pacientes pós-IAM com FEVE reduzida, incluindo antiagregantes plaquetários (AAS e clopidogrel ou ticagrelor/prasugrel), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), betabloqueadores e estatinas de alta intensidade. No entanto, um componente crucial e frequentemente subutilizado é a introdução de um antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM), como a espironolactona ou eplerenona, para pacientes com FEVE < 40% que já estão recebendo IECA/BRA e betabloqueadores, desde que a função renal e os níveis de potássio permitam. A espironolactona atua bloqueando os efeitos deletérios da aldosterona, que são exacerbados após um IAM e contribuem para a remodelação ventricular adversa, fibrose miocárdica e disfunção endotelial. Sua introdução demonstrou reduzir significativamente a mortalidade por todas as causas e a morbidade em pacientes com disfunção sistólica pós-IAM, mesmo na ausência de sintomas de IC descompensada. É imperativo monitorar a função renal e os níveis séricos de potássio após o início e durante o tratamento com espironolactona, especialmente em pacientes com doença renal crônica preexistente, como o caso apresentado (creatinina de 2,40 mg/dL, que ainda permite o uso com cautela e monitoramento).
A espironolactona (ou eplerenona) é indicada para pacientes pós-IAM que apresentam disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 40%) e que já estão em uso de IECA/BRA e betabloqueadores, desde que não tenham insuficiência renal grave (Cr > 2.5 mg/dL em homens ou > 2.0 mg/dL em mulheres) ou hipercalemia (K > 5.0 mEq/L).
A espironolactona é um antagonista do receptor mineralocorticoide. Ela bloqueia os efeitos da aldosterona, que, em excesso, contribui para a fibrose miocárdica, disfunção endotelial e retenção de sódio e água. Ao bloquear esses efeitos, a espironolactona melhora a remodelação ventricular, reduz a mortalidade e as hospitalizações por insuficiência cardíaca.
As principais contraindicações são insuficiência renal grave e hipercalemia. Os efeitos adversos mais comuns incluem hipercalemia, ginecomastia (mais comum com espironolactona do que com eplerenona), e hipotensão. É crucial monitorar a função renal e os níveis de potássio regularmente após o início da medicação.
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