Manejo Perioperatório de Anticoagulantes e Fármacos

PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2022

Enunciado

Muitos pacientes candidatos a cirurgia fazem uso de medicamentos para tratamento de doenças que podem trazer consequências adversas no período perioperatório. Por outro lado, alguns pacientes podem iniciar o uso de medicamentos com o objetivo de prevenir complicações perioperatórias. Em relação ao tema, é CORRETO afirmar:

Alternativas

1. A) A prescrição de aspirina no pré-operatório é recomendada em todos pacientes com risco de isquemia coronariana pois não aumenta o risco de sangramento perioperatório.
2. B) A utilização de ponte pré-operatória com heparina não está indicada em todos os pacientes com fibrilação atrial que fazem uso de anticoagulante oral.
3. C) Existe o consenso de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina devam ser administrados inclusive no dia da cirurgia.
4. D) Em pacientes com alto risco de isquemia coronariana, recomenda-se a introdução de betabloqueadores quatro horas antes do procedimento cirúrgico.

Pérola Clínica

Ponte de heparina em FA com anticoagulante oral não é universal; depende do risco tromboembólico individual e do risco de sangramento cirúrgico.

Resumo-Chave

A decisão de realizar ponte de heparina em pacientes com fibrilação atrial em uso de anticoagulantes orais no perioperatório é complexa e individualizada. Ela depende da avaliação do risco tromboembólico do paciente (ex: escore CHA2DS2-VASc) e do risco de sangramento do procedimento cirúrgico, não sendo uma prática universal para todos.

Contexto Educacional

O manejo de medicamentos no período perioperatório é um desafio complexo que exige uma avaliação cuidadosa do risco-benefício para cada paciente. A interrupção ou manutenção de fármacos pode ter implicações significativas, desde eventos tromboembólicos e isquêmicos até sangramentos excessivos e instabilidade hemodinâmica. A questão aborda especificamente a "ponte de heparina" em pacientes com fibrilação atrial (FA) em uso de anticoagulantes orais. A decisão de realizar a ponte não é universal e deve ser individualizada, baseada no risco tromboembólico do paciente (avaliado por escores como CHA2DS2-VASc) e no risco de sangramento do procedimento cirúrgico. Pacientes com baixo risco tromboembólico podem ter o anticoagulante oral suspenso sem necessidade de ponte, enquanto aqueles com alto risco podem se beneficiar, desde que o risco de sangramento cirúrgico não seja proibitivo. A ponte de heparina, embora reduza o risco de trombose, aumenta significativamente o risco de sangramento. Outros pontos importantes incluem o manejo de antiagregantes plaquetários como a aspirina, que geralmente é mantida em pacientes de alto risco cardiovascular para cirurgias de baixo risco de sangramento, mas pode ser suspensa para procedimentos de alto risco. Betabloqueadores devem ser mantidos em pacientes em uso crônico, mas não iniciados agudamente no pré-operatório. Já os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são frequentemente suspensos 24 horas antes da cirurgia devido ao risco de hipotensão refratária intraoperatória. A compreensão desses princípios é vital para a segurança do paciente e para a prática clínica do residente.

Perguntas Frequentes

Quando a ponte de heparina é indicada para pacientes em uso de anticoagulantes orais no perioperatório?

A ponte de heparina é indicada para pacientes com alto risco tromboembólico (ex: prótese valvar mecânica de alto risco, FA com CHA2DS2-VASc ≥ 5 ou evento tromboembólico recente) submetidos a cirurgias com baixo ou moderado risco de sangramento. Não é universal e deve ser individualizada.

Qual a recomendação para o uso de aspirina no pré-operatório?

A aspirina geralmente é mantida em pacientes com alto risco cardiovascular (ex: stent coronariano recente) submetidos a cirurgias de baixo risco de sangramento. Em cirurgias de alto risco de sangramento, a decisão de suspender ou manter deve ponderar os riscos de trombose vs. sangramento.

Como devem ser manejados os inibidores da ECA e betabloqueadores no perioperatório?

Inibidores da ECA e BRAs geralmente são suspensos 24 horas antes da cirurgia devido ao risco de hipotensão intraoperatória. Betabloqueadores devem ser mantidos em pacientes que já os utilizam cronicamente, e não devem ser iniciados agudamente no dia da cirurgia em pacientes virgens de uso, devido ao risco de bradicardia e hipotensão.

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