Ponte de Anticoagulação: Varfarina e Cirurgia Eletiva

UNESC - Centro Universitário do Espírito Santo — Prova 2022

Enunciado

Em relação ao preparo pré-operatório de um paciente portador de fibrilação atrial crônica compensada, com ritmo cardíaco irregular, em uso de varfarina, diagnosticado com adenocarcinoma de cólon esquerdo. Será submetido a colectomia parcial. De acordo com caso clínico, qual alternativa constitui a conduta mais adequada:

Alternativas

1. A) Suspender a dose da mediacação cinco dias antes do procedimento, iniciando então heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica.
2. B) Suspender a dose do medicamento 24 horas antes da cirurgia, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose profilática.
3. C) Substituir a dose da medicação por anticoagulante oral inibidor de fator Xa, sete dias antes da cirurgia, sem necessidade de suspensão do inibidor de fator Xa para a cirurgia.
4. D) Ajustar a dose do medicamento, para manter a INR abaixo de 1,5 no dia da cirurgia, iniciando heparina de baixo peso molecular em dose profilática.
5. E) Manter uso de varfarina até 24h antes da cirurgia e prescrever vitamina k antes da cirurgia.

Pérola Clínica

FA crônica + varfarina + cirurgia alto risco → suspender varfarina 5 dias antes e iniciar HBPM terapêutica.

Resumo-Chave

Pacientes em uso de varfarina com alto risco tromboembólico (como FA crônica) que serão submetidos a cirurgias de médio/alto risco hemorrágico necessitam de ponte de anticoagulação. A varfarina é suspensa 5 dias antes, e a HBPM terapêutica é iniciada, sendo suspensa 24h antes da cirurgia.

Contexto Educacional

O manejo de pacientes anticoagulados no período perioperatório é um desafio comum na prática médica e um tópico frequente em provas de residência. A decisão de realizar uma ponte de anticoagulação envolve a avaliação cuidadosa do risco tromboembólico do paciente versus o risco hemorrágico do procedimento. Pacientes com fibrilação atrial crônica e alto risco de AVC (avaliado por escores como CHADS2-VASc) em uso de varfarina necessitam de um plano bem definido para evitar complicações. A fisiopatologia subjacente à necessidade de anticoagulação em fibrilação atrial é a estase sanguínea nas câmaras atriais, que favorece a formação de trombos e o risco de embolia sistêmica. A varfarina, um antagonista da vitamina K, inibe a síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Sua suspensão prolongada aumenta o risco de trombose. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) tem início de ação rápido e meia-vida mais curta, permitindo um controle mais preciso da anticoagulação no período perioperatório. A conduta correta envolve suspender a varfarina 5 dias antes da cirurgia para permitir que o INR normalize. A HBPM em dose terapêutica é então iniciada, geralmente 2-3 dias após a suspensão da varfarina, e suspensa 24 horas antes do procedimento para minimizar o risco de sangramento intraoperatório. No pós-operatório, a HBPM é reiniciada após 12-24 horas (para procedimentos de baixo risco de sangramento) ou 48-72 horas (para alto risco), e a varfarina é reintroduzida, com a HBPM mantida até que o INR esteja em faixa terapêutica.

Perguntas Frequentes

Quando a ponte de anticoagulação é indicada para pacientes em uso de varfarina?

A ponte de anticoagulação é indicada para pacientes com alto risco tromboembólico (ex: FA com CHADS2-VASc alto, prótese valvar mecânica) que serão submetidos a procedimentos com risco de sangramento moderado a alto.

Qual o esquema de suspensão da varfarina e início da heparina de baixo peso molecular (HBPM)?

A varfarina deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia. A HBPM em dose terapêutica é iniciada 2-3 dias após a suspensão da varfarina, e a última dose da HBPM é administrada 24 horas antes do procedimento.

Quais são os riscos de não realizar a ponte de anticoagulação corretamente?

A não realização ou realização inadequada da ponte pode levar a um aumento do risco de eventos tromboembólicos (AVC, TEP) se a anticoagulação for insuficiente, ou a sangramentos excessivos se a anticoagulação for mantida ou superdosada.

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