UERN - Universidade do Estado do Rio Grande do Norte — Prova 2025
Mulher, 38 anos, portadora de prótese metálica mitral em uso de warfarina 2,5mg ao dia, está em programação de colecistectomia eletiva e o cirurgião que irá operá-la solicita orientações quanto à terapia anticoagulante:
Paciente com prótese metálica mitral (alto risco) → suspender warfarina 5 dias antes, iniciar HBPM terapêutica (1mg/kg 12/12h) quando INR < 2,0, suspender HBPM 24h antes da cirurgia.
Pacientes com próteses valvares metálicas em posição mitral possuem alto risco tromboembólico e necessitam de ponte de anticoagulação para procedimentos cirúrgicos. A warfarina deve ser suspensa cerca de 5 dias antes da cirurgia, e a heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica (ex: enoxaparina 1mg/kg 12/12h) deve ser iniciada quando o INR estiver sub-terapêutico, sendo suspensa 24 horas antes do procedimento.
A ponte de anticoagulação (bridging) é um procedimento complexo que visa minimizar o risco de eventos tromboembólicos em pacientes que precisam interromper a terapia anticoagulante oral (como a warfarina) para um procedimento invasivo, ao mesmo tempo em que se controla o risco de sangramento perioperatório. A decisão de realizar a ponte depende do risco tromboembólico do paciente e do risco de sangramento do procedimento. Pacientes com próteses valvares mecânicas, especialmente em posição mitral, são considerados de alto risco tromboembólico e geralmente necessitam de ponte. O manejo da warfarina envolve sua suspensão cerca de 5 dias antes da cirurgia, permitindo que o INR (International Normalized Ratio) retorne a níveis sub-terapêuticos. Uma vez que o INR esteja abaixo de um limiar seguro (geralmente < 2,0 ou < 1,5, dependendo do risco), inicia-se a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) em dose terapêutica. A HBPM é preferida devido à sua previsibilidade e facilidade de administração. A dose terapêutica de enoxaparina é tipicamente 1 mg/kg a cada 12 horas. A HBPM deve ser suspensa 24 horas antes do procedimento cirúrgico para permitir a normalização da coagulação e reduzir o risco de sangramento intraoperatório. No pós-operatório, a HBPM pode ser reiniciada quando o risco de sangramento for considerado aceitável (geralmente 12-24 horas após cirurgias de baixo risco e 48-72 horas após cirurgias de alto risco), e a warfarina é reintroduzida simultaneamente. A HBPM é mantida até que o INR atinja o alvo terapêutico novamente, o que pode levar alguns dias. Este manejo cuidadoso é fundamental para a segurança do paciente com alto risco tromboembólico.
Pacientes com alto risco tromboembólico, como aqueles com próteses valvares mecânicas (especialmente mitrais), fibrilação atrial com alto escore CHADS2-VASc, ou trombose venosa profunda/embolia pulmonar recente, geralmente necessitam de ponte.
A warfarina deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia. Quando o INR estiver abaixo do nível terapêutico (geralmente < 2,0), inicia-se a HBPM em dose terapêutica (ex: enoxaparina 1mg/kg a cada 12h), que deve ser suspensa 24 horas antes do procedimento.
A HBPM pode ser reiniciada 12-24 horas após cirurgias de baixo risco de sangramento, ou 48-72 horas após cirurgias de alto risco, em dose terapêutica. A warfarina é reintroduzida simultaneamente, e a HBPM é mantida até que o INR atinja o alvo terapêutico.
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