UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Recém-nascido de 39 semanas de idade gestacional, Peso = 3300 g, 30 horas de vida. Parto domiciliar, com clampeamento de cordão realizado por enfermeiro do SAMU com 15 minutos de vida. Aleitamento materno exclusivo em livre demanda, apresenta perda de peso de 4%, com diurese adequada. Exame físico: icterícia zona IV de Kramer; Abdome sem visceromegalias. Tipagem materna: A Rh negativo, Coombs indireto negativo. Tipagem sanguínea do RN: A Rh positivo, Coombs direto negativo. Biliirrubina total = 15,5 mg/dL, bilirrubina direta = 0,6mg/dL. Hematócrito = 68%, Hemoglobina = 22 g/dL. Contagem de reticulócitos = normal. A hiperbilirrubinemia nesse caso é:
Clampeamento tardio (>3 min) → ↑ massa eritrocitária → Policitemia → Hiperbilirrubinemia indireta.
O clampeamento tardio do cordão (15 min no caso) causou policitemia (Hto 68%), gerando sobrecarga de bilirrubina pela lise fisiológica do excesso de hemácias.
A icterícia neonatal é uma das condições mais frequentes no período de adaptação extrauterina. Este caso destaca a importância de avaliar fatores perinatais, como o tempo de clampeamento do cordão, que influenciam a volemia e a massa eritrocitária. A zona IV de Kramer indica níveis elevados de bilirrubina (geralmente > 15 mg/dL), exigindo investigação imediata. A diferenciação entre causas hemolíticas, obstrutivas e por excesso de oferta (como na policitemia) é fundamental para o manejo. Na policitemia, o tratamento foca na monitorização de complicações da hiperviscosidade e no manejo da hiperbilirrubinemia, que pode necessitar de fototerapia dependendo das curvas de risco de Buthani.
O clampeamento tardio, geralmente definido como aquele realizado após 1 a 3 minutos do nascimento, permite uma transfusão placentária adicional de sangue para o recém-nascido. Embora isso aumente os estoques de ferro, pode resultar em policitemia (hematócrito > 65%). O excesso de glóbulos vermelhos, ao sofrerem o processo natural de hemólise e renovação, libera uma carga maior de hemoglobina que é metabolizada em bilirrubina indireta, sobrecarregando a capacidade de conjugação hepática inicial do neonato.
Apesar de a mãe ser Rh negativo e o recém-nascido Rh positivo, o teste de Coombs direto no RN é negativo e o Coombs indireto materno também é negativo. Isso indica que não houve sensibilização materna prévia nem há anticorpos maternos ligados às hemácias do feto. Além disso, a contagem de reticulócitos normal afasta um processo hemolítico agudo imunomediado, apontando para a policitemia como causa da oferta aumentada de bilirrubina.
A policitemia neonatal é definida laboratorialmente por um hematócrito venoso central superior a 65% ou hemoglobina superior a 22 g/dL. No caso clínico apresentado, o RN possui hematócrito de 68% e hemoglobina de 22 g/dL, preenchendo os critérios. Essa condição aumenta a viscosidade sanguínea e a carga de pigmentos biliares após a degradação eritrocitária.
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