CMC - Fundação Centro Médico de Campinas (SP) — Prova 2021
Paciente de 5 anos, em leito de terapia intensiva por COVID-19, está em internação prolongada, sedada, em uso de ventilação mecânica invasiva. Apresentou obstrução em cânula traqueal, necessitando de altas pressões de ventilação manual para melhora da saturação de oxigênio. Após aspiração da “rolha” que obstruía a cânula de traqueostomia, a paciente mantém desconforto respiratório, necessitando de mais pressão de suporte, assincrônica com o ventilador mecânico. Ao exame físico: mal estado geral, corada, hidratada. Bulhas rítmicas, não abafadas, estável hemodinamicamente. Murmúrio diminuído a esquerda, sem hipertimpanismo. Foi realizado a radiografia de tórax abaixo: A provável hipótese diagnóstica é:
Desconforto respiratório pós-aspiração + murmúrio ↓ + assincronia VM → suspeitar pneumotórax.
Em pacientes em ventilação mecânica, especialmente após procedimentos como aspiração de vias aéreas, a piora súbita do padrão respiratório, com aumento da necessidade de pressão e assincronia, deve levantar a suspeita de complicações agudas como pneumotórax, mesmo sem hipertimpanismo clássico. A radiografia de tórax é crucial para confirmação.
O pneumotórax é uma complicação grave, especialmente em pacientes pediátricos em ventilação mecânica invasiva, com uma incidência aumentada em condições como COVID-19 devido à inflamação pulmonar e à necessidade de altas pressões. Sua rápida identificação é crucial para evitar desfechos adversos, sendo uma causa importante de morbimortalidade em UTI pediátrica. A fisiopatologia envolve o extravasamento de ar para o espaço pleural, seja por ruptura alveolar (barotrauma, volutrauma), por lesão direta ou por condições predisponentes. O diagnóstico é suspeitado clinicamente pela piora súbita do quadro respiratório, assincronia com o ventilador, aumento das pressões de pico e diminuição do murmúrio vesicular. A radiografia de tórax é o padrão-ouro para confirmação, mostrando a linha pleural visceral e a ausência de trama vascular além dela. O tratamento do pneumotórax varia conforme o tamanho e o impacto clínico. Pequenos pneumotórax podem ser observados, mas em casos de desconforto respiratório significativo, pneumotórax hipertensivo ou em pacientes em ventilação mecânica, a drenagem torácica é indicada. A descompressão com agulha é uma medida de emergência para o pneumotórax hipertensivo, seguida pela inserção de dreno.
Em pacientes intubados, o pneumotórax pode se manifestar com piora súbita do desconforto respiratório, aumento das pressões de pico no ventilador, assincronia, diminuição do murmúrio vesicular unilateral e instabilidade hemodinâmica.
A conduta inicial inclui estabilização do paciente, confirmação diagnóstica por radiografia de tórax ou ultrassonografia e, se houver comprometimento hemodinâmico ou respiratório grave, descompressão imediata com agulha ou drenagem torácica.
A diferenciação envolve a avaliação clínica (murmúrio vesicular, expansibilidade), dados do ventilador (pressões, complacência) e exames de imagem. Obstrução de vias aéreas, broncoespasmo, edema pulmonar e atelectasias são diferenciais importantes.
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