INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Uma paciente com 20 anos foi atendida na emergência de hospital secundário, vítima de queimadura acidental em membros superiores e parte anterior do tórax, ocorrida há 30 minutos. Consciente e orientada, queixa-se de dor no local das queimaduras e de náusea. Ao exame físico, observam-se membros superiores com hiperemia e bolhas em toda a extensão; pressão arterial de 80 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, frequência respiratória de 35 incursões respiratórias por minuto, índice de massa corporal de 40 Kg/m2. Foi realizada tentativa de acesso venoso central em veia femoral direita, sem sucesso. Acesso central subclávio direito bem-sucedido. Cerca de 25 minutos após o início da hidratação e da analgesia intravenosa, a paciente refere "falta de ar". Foi solicitado raio X de tórax, que mostrou a imagem a seguir.Considerando a complicação mais frequente no acesso venoso profundo por via subclávia no contexto do caso apresentado, a imagem mostra
Acesso subclávio → maior risco de pneumotórax; RX tórax pós-punção é mandatório.
O pneumotórax é a complicação mais frequente da punção subclávia para acesso venoso central, devido à proximidade da veia com o ápice pulmonar. A 'falta de ar' súbita após o procedimento, especialmente em paciente com taquipneia basal, deve levantar forte suspeita, e o raio X de tórax confirma o diagnóstico, exigindo drenagem imediata.
O acesso venoso central é um procedimento comum e vital em diversas situações clínicas, como no manejo de pacientes queimados com choque hipovolêmico, como o caso apresentado. A via subclávia é frequentemente escolhida pela facilidade de manutenção e menor risco de infecção em comparação com a femoral. No entanto, é crucial estar ciente das complicações potenciais, sendo o pneumotórax a mais comum e grave, com incidência que pode variar de 1% a 5%. A fisiopatologia do pneumotórax iatrogênico por punção subclávia reside na proximidade anatômica da veia com a cúpula pleural e o ápice pulmonar. Uma agulha que se desvia ligeiramente pode perfurar a pleura, permitindo a entrada de ar no espaço pleural e o colapso do pulmão. A suspeita clínica surge com dispneia súbita, dor torácica e taquipneia após o procedimento. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax, que revela a linha pleural visceral e a ausência de trama vascular distal a ela. O manejo do pneumotórax depende do seu tamanho e da condição clínica do paciente. Pequenos pneumotórax assintomáticos podem ser apenas observados, mas em pacientes sintomáticos, com pneumotórax de tamanho moderado a grande, ou em ventilação mecânica, a drenagem torácica com um dreno de tórax é imperativa para descompressão e reexpansão pulmonar. A prevenção inclui técnica asséptica rigorosa, uso de ultrassom para guiar a punção e um raio-X de tórax de rotina pós-procedimento.
Os sinais e sintomas incluem dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquipneia, taquicardia e, em casos graves, hipotensão e desvio de traqueia. Ao exame físico, pode haver diminuição do murmúrio vesicular e hiper-ressonância à percussão no lado afetado.
A conduta inicial envolve a avaliação clínica rápida, estabilização do paciente e confirmação diagnóstica com radiografia de tórax. Se houver pneumotórax significativo ou sintomático, a intervenção imediata é a drenagem torácica com um dreno de tórax.
A veia subclávia está anatomicamente próxima ao ápice pulmonar e à pleura. Durante a punção, há um risco maior de perfuração da pleura parietal e visceral, levando ao extravasamento de ar para o espaço pleural e consequente colapso pulmonar.
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