Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Uma paciente de dois anos de idade foi levada ao serviço de emergência com história de estar tratando uma pneumonia com cefalexina há quatro dias e, há um dia, vir apresentando piora do estado geral, prostração e inapetência. Ao exame, paciente em mau estado geral, agitada, toxemiada, afebril, com FC de 140 bpm, FR de 50 ipm, sat. de O₂ de 85% em nebulização, PA de 80 x 45 mmHg, MV presente bilateralmente e diminuído à esquerda, tempo de enchimento capilar de 3 segundos e pulsos periféricos finos. Decidiu-se intubar a paciente e, durante a preparação do material e das drogas pela equipe da enfermagem, estabeleceu ventilação com bolsa-valva-máscara. Após alguns minutos, ainda antes do procedimento, a paciente iniciou crise de tosse, com FC de 180 bpm, FR de 65 ipm, sat. de O₂ de 78% em ventilação com bolsa-valva-máscara e PA de 60 x 30 mmHg. A radiografia realizada na sala de emergência segue abaixo. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais indicada no momento.
Criança com pneumonia, piora súbita, choque e MV ↓ unilateral → suspeitar de pneumotórax hipertensivo/empiema → punção de alívio imediata.
A piora súbita do estado geral, com sinais de choque e insuficiência respiratória grave em uma criança com pneumonia e achados unilaterais no exame físico (MV diminuído) e radiografia, sugere uma complicação mecânica como pneumotórax hipertensivo ou empiema volumoso, exigindo descompressão imediata para estabilização.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica grave, especialmente em pediatria, que pode ocorrer como complicação de pneumonia, trauma ou ventilação mecânica. Caracteriza-se pelo acúmulo progressivo de ar no espaço pleural, que não consegue sair, aumentando a pressão intratorácica e colapsando o pulmão ipsilateral, desviando o mediastino e comprometendo o retorno venoso e a função cardíaca. A rápida deterioração clínica, com sinais de choque obstrutivo e insuficiência respiratória, exige reconhecimento e intervenção imediatos. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na tríade de desconforto respiratório agudo, sinais de choque (taquicardia, hipotensão, pulsos finos) e achados unilaterais no exame físico (abolição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo, desvio de traqueia). A radiografia de tórax confirma o diagnóstico, mas não deve atrasar a intervenção em casos de instabilidade hemodinâmica. A suspeita deve ser alta em pacientes com pneumonia que apresentam piora súbita e sinais de choque. A conduta mais urgente é a descompressão imediata do tórax, geralmente por punção de alívio com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou quinto espaço intercostal na linha axilar média. Após a estabilização inicial, um dreno torácico deve ser inserido. O tratamento do choque subjacente com fluidos e, se necessário, drogas vasoativas, e a antibioticoterapia para a pneumonia, são medidas complementares importantes após a descompressão.
Sinais incluem piora súbita do desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia, abolição do murmúrio vesicular unilateral e hipertimpanismo à percussão.
A punção de alívio descompensa rapidamente a pressão intratorácica, melhorando a ventilação e o retorno venoso, revertendo o choque obstrutivo causado pelo pneumotórax hipertensivo.
Ambos podem causar desconforto respiratório e choque. O pneumotórax hipertensivo cursa com hipertimpanismo e abolição do MV, enquanto o derrame pleural volumoso apresenta macicez e MV diminuído. A radiografia de tórax é crucial.
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