HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2022
Um paciente vítima de politrauma grave por atropelamento por carro deu entrada na emergência conversando, referindo dor torácica à esquerda e dor em membro inferior esquerdo. Ao exame físico, foram verificados via aérea pérvia, ausculta pulmonar abolida à esquerda, normal à direita, FR = 25 irpm, FC = 135 bpm, PA = 80 x 40 mmHg, Sat = 90% com O2, máscara a 10 litros por minuto, Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Na exposição, tem uma fratura exposta femoral à esquerda. Quanto ao manejo inicial desse caso clínico, a prioridade é
Politrauma com hipotensão, taquicardia e ausculta pulmonar abolida unilateral → suspeitar pneumotórax hipertensivo; prioridade é toracocentese de alívio.
Em um paciente politraumatizado instável com sinais de choque e insuficiência respiratória grave, a ausculta pulmonar abolida unilateralmente sugere pneumotórax hipertensivo, uma condição de risco iminente à vida. A descompressão imediata por toracocentese de alívio é a prioridade máxima para restaurar a ventilação e a hemodinâmica, antes mesmo de outras intervenções.
O manejo do paciente politraumatizado grave segue as diretrizes do ATLS (Advanced Trauma Life Support), que prioriza a abordagem sistemática ABCDE. No cenário de um paciente com politrauma, hipotensão, taquicardia e ausculta pulmonar abolida unilateralmente, a principal suspeita é de pneumotórax hipertensivo, uma condição que representa uma ameaça imediata à vida e exige intervenção urgente. A rápida identificação e tratamento são cruciais para evitar a deterioração do paciente. A fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo envolve a entrada unidirecional de ar na cavidade pleural, que acumula pressão e colapsa o pulmão ipsilateral, desviando o mediastino para o lado contralateral. Esse desvio comprime o coração e os grandes vasos, resultando em diminuição do retorno venoso, redução do débito cardíaco e choque obstrutivo. A hipóxia e a acidose subsequentes agravam o quadro, tornando a descompressão uma prioridade absoluta. A conduta inicial para o pneumotórax hipertensivo é a toracocentese de alívio, realizada com uma agulha calibrosa no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado. Este procedimento despressuriza a cavidade pleural, estabilizando temporariamente o paciente. Após a descompressão de alívio, a drenagem torácica com um dreno de tórax deve ser realizada para o tratamento definitivo. É fundamental que residentes reconheçam essa condição rapidamente e ajam de forma decisiva, pois atrasos podem ser fatais.
Os sinais incluem dispneia progressiva, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado oposto, distensão das veias do pescoço, e ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado. É uma emergência médica que requer intervenção imediata.
A conduta inicial e prioritária é a descompressão imediata do tórax por toracocentese de alívio (punção com agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular). Após a descompressão, deve-se proceder à drenagem torácica definitiva com um dreno de tórax.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência porque o ar entra na cavidade pleural e não consegue sair, aumentando a pressão intratorácica. Isso colapsa o pulmão afetado, desvia o mediastino, comprime o coração e os grandes vasos, impedindo o retorno venoso e levando a choque obstrutivo e insuficiência respiratória grave.
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