Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2019
Um menino de doze anos de idade, asmático, com crises não controladas, apresentou quadro de tosse e cansaço há um dia, sem febre. Iniciou, nesse dia, em casa, salbutamol e prednisona, mas manteve quadro de tosse importante e piora da dispneia. Depois de uma hora desse quadro, sua mãe chamou o SAMU. Durante o transporte, apresentou parada respiratória, iniciando ventilação bolsa-valva-máscara com oxigênio a 100%. À entrada na emergência, foi realizada intubação orotraqueal com cânula 6,5, com Cuff, sem intercorrências. Foi colocado em ventilação pulmonar mecânica, modo assistido/controlado (PINSP 30 cmH2O, PEEP 5 cmH₂O, FR de 16 rpm e FiO₂ de 100%), apresentando saturação de O₂ de 85%, ausculta com diminuição de murmúrio vesicular à direita e sibilos difusos à esquerda. Evoluiu, após dez minutos, com parada cardíaca em atividade elétrica, sem pulso. Nesse caso hipotético, além das manobras de ressuscitação e epinefrina, deve-se considerar, na tentativa de reversão do quadro,
Asma grave intubada + hipoxemia + MV ↓ unilateral + AESP → suspeitar pneumotórax hipertensivo (barotrauma). Punção de alívio urgente.
Em um paciente asmático grave intubado e ventilado mecanicamente, a piora súbita com hipoxemia e ausculta pulmonar assimétrica (murmúrio vesicular diminuído à direita) e evolução para AESP, sugere fortemente um pneumotórax hipertensivo, uma complicação grave do barotrauma. A conduta imediata, além das manobras de ressuscitação, é a descompressão torácica de emergência.
A asma grave é uma condição potencialmente fatal, e pacientes que necessitam de intubação orotraqueal e ventilação mecânica estão em alto risco de complicações. Uma das mais temidas é o barotrauma, que pode levar ao pneumotórax, especialmente o pneumotórax hipertensivo, devido às altas pressões necessárias para ventilar vias aéreas obstruídas e ao aprisionamento aéreo. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que ocorre quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair, acumulando-se e aumentando a pressão intratorácica. Isso leva ao colapso do pulmão afetado, desvio do mediastino para o lado contralateral, compressão dos grandes vasos e do coração, resultando em diminuição do retorno venoso, choque obstrutivo e, finalmente, parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP). No caso apresentado, a piora súbita da saturação de oxigênio, a ausculta pulmonar assimétrica (murmúrio vesicular diminuído à direita) e a evolução para AESP em um paciente asmático grave em ventilação mecânica são sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo. A conduta prioritária, além das manobras de ressuscitação e administração de epinefrina, é a descompressão torácica de emergência, que pode ser feita por punção com agulha ou inserção de dreno de tórax. Residentes devem ter alta suspeição para essa condição e agir rapidamente para salvar a vida do paciente.
Sinais incluem piora súbita da hipoxemia, hipotensão, taquicardia, desvio da traqueia (tardio), distensão jugular, e na ausculta pulmonar, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular no lado afetado, além de aumento da pressão de pico nas vias aéreas.
O pneumotórax hipertensivo causa colapso pulmonar e desvio do mediastino, comprimindo o coração e os grandes vasos, o que impede o enchimento ventricular e o retorno venoso, resultando em choque obstrutivo e, consequentemente, AESP.
A conduta imediata é a descompressão torácica de emergência, que pode ser realizada por punção com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no quinto espaço intercostal na linha axilar média, seguida da inserção de um dreno de tórax.
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