Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023
Um paciente do sexo masculino de 25 anos de idade foi levado ao pronto-socorro por policiais após ter sido baleado em assalto. Havia um único orifício no 4º espaço intercostal direito na linha axilar anterior. Seus dados de avaliação inicial eram os seguintes: vias aéreas pérvias; sem colar cervical; paciente taquidispneico; frequência respiratória de 30 ipm; oximetria de pulso de 78%; expansibilidade torácica assimétrica; murmúrio vesicular ausente do lado direito ou timpanismo à percussão; paciente agitado e corado; frequência cardíaca de 100 bpm; pulso radial fino e rápido; tempo de enchimento capilar de 3 segundos; escala de coma de Glasgow 14; pupilas isocóricas e fotorreagentes; orifício de ferimento por arma de fogo já descrito.Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a seradotada nesse caso hipotético.
Pneumotórax hipertensivo → descompressão imediata por agulha (2º EIC LMC ou 4º/5º EIC LAX/MAX).
O paciente apresenta sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo: taquidispneia, hipoxemia, expansibilidade torácica assimétrica, murmúrio vesicular ausente e timpanismo à percussão no lado afetado, além de sinais de choque obstrutivo (pulso fino, enchimento capilar prolongado, agitação). A conduta inicial é a descompressão imediata do tórax.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que ocorre quando o ar entra no espaço pleural durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração, levando a um acúmulo progressivo de ar e aumento da pressão intratorácica. É uma das causas de choque obstrutivo e, se não tratado rapidamente, pode ser fatal. É crucial para residentes e profissionais de emergência reconhecerem seus sinais clínicos rapidamente, pois o diagnóstico é eminentemente clínico e a intervenção não pode ser atrasada por exames complementares. A fisiopatologia envolve o colapso pulmonar ipsilateral, desvio do mediastino para o lado contralateral, compressão dos grandes vasos e do coração, resultando em diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. Os sinais incluem taquipneia, hipoxemia, assimetria da expansão torácica, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no lado afetado. A descompressão por agulha é a medida salvadora, transformando o pneumotórax hipertensivo em simples, permitindo a estabilização do paciente. Após a descompressão por agulha, a conduta definitiva é a inserção de um dreno torácico em selo d'água. A escolha do local para a descompressão por agulha pode ser o 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou, por questões de segurança e menor risco de lesão de estruturas intratorácicas, o 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior ou média. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção.
Os sinais incluem taquipneia, hipoxemia, assimetria da expansão torácica, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão no lado afetado, desvio da traqueia (tardio), hipotensão e taquicardia (sinais de choque obstrutivo).
A conduta inicial é a descompressão imediata do tórax por agulha (toracocentese de alívio) no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no 4º/5º espaço intercostal na linha axilar anterior/média, seguida por drenagem torácica definitiva.
A drenagem pleural em selo d'água é o tratamento definitivo, mas a descompressão por agulha é a medida inicial de emergência. Ela alivia rapidamente a pressão intratorácica, convertendo o pneumotórax hipertensivo em simples, o que é vital antes da drenagem definitiva.
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