HEDA - Hospital Estadual Dirceu Arcoverde (PI) — Prova 2019
Um menino de doze anos de idade, asmático, com crises não controladas, apresentou quadro de tosse e cansaço há um dia, sem febre. Iniciou, nesse dia, em casa, salbutamol e prednisona, mas manteve quadro de tosse importante e piora da dispneia. Depois de uma hora desse quadro, sua mãe chamou o SAMU. Durante o transporte, apresentou parada respiratória, iniciando ventilação bolsa-valva-máscara com oxigênio a 100%. À entrada na emergência, foi realizada intubação orotraqueal com cânula 6,5, com Cuff, sem intercorrências. Foi colocado em ventilação pulmonar mecânica, modo assistido/controlado (PINSP 30 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FR de 16 rpm e FiO2 de 100%), apresentando saturação de O2 de 85%, ausculta com diminuição de murmúrio vesicular à direita e sibilos difusos à esquerda. Evoluiu, após dez minutos, com parada cardíaca em atividade elétrica, sem pulso. Nesse caso hipotético, além das manobras de ressuscitação e epinefrina, deve-se considerar, na tentativa de reversão do quadro
Asma grave + intubação + VPM + piora súbita + ausculta assimétrica + AESP → suspeitar pneumotórax hipertensivo.
Em um paciente asmático grave intubado e em ventilação mecânica que apresenta piora súbita, hipoxemia e ausculta pulmonar assimétrica (murmúrio vesicular diminuído unilateralmente), a principal complicação a ser considerada é o pneumotórax hipertensivo. Esta condição pode levar rapidamente à parada cardíaca em AESP devido à compressão do coração e grandes vasos, exigindo descompressão imediata.
A asma grave é uma condição que pode levar à insuficiência respiratória e à necessidade de ventilação mecânica. Pacientes asmáticos intubados e ventilados mecanicamente estão sob risco aumentado de complicações pulmonares, especialmente barotrauma, devido à obstrução das vias aéreas e ao aprisionamento aéreo, que elevam as pressões intratorácicas. O pneumotórax hipertensivo é uma complicação grave e potencialmente fatal nesse cenário. O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair, acumulando-se e aumentando a pressão. Essa pressão comprime o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral, comprimindo o coração e os grandes vasos, o que leva a uma diminuição do retorno venoso, choque obstrutivo e, consequentemente, parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso (AESP). A ausculta pulmonar assimétrica, com diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado, é um sinal clínico crucial. Diante de um paciente asmático intubado que evolui com piora súbita, hipoxemia, ausculta assimétrica e parada cardíaca em AESP, a suspeita de pneumotórax hipertensivo deve ser alta. A conduta imediata, além das manobras de ressuscitação cardiopulmonar e administração de epinefrina, é a descompressão torácica de emergência por punção com agulha. Esta medida pode ser salvadora ao aliviar a pressão intratorácica e restaurar o retorno venoso e o débito cardíaco.
Os sinais incluem piora súbita da oxigenação e hemodinâmica, ausculta pulmonar assimétrica (murmúrio vesicular diminuído no lado afetado), desvio de traqueia (tardio), turgência jugular e aumento das pressões de via aérea no ventilador.
Pacientes asmáticos graves têm vias aéreas obstruídas e aprisionamento aéreo. A ventilação mecânica, especialmente com pressões elevadas, pode causar barotrauma e ruptura alveolar, levando ao pneumotórax, que pode evoluir para hipertensivo.
A conduta imediata é a descompressão torácica com agulha (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no quinto espaço intercostal na linha axilar média, seguida pela inserção de um dreno de tórax.
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