HOB - Hospital Oftalmológico de Brasília (DF) — Prova 2015
Paciente com 72 anos, internado na Unidade de Terapia Intensiva, em tratamento de broncopneumonia, sob ventilação mecânica. Há 30 minutos foi submetido à passagem de cateter venoso central em veia subclávia direita. Evoluindo com hipotensão, turgência jugular e com saturação de oxigênio de 70%. Qual será provavelmente a melhor conduta?
Pós-CVC + hipotensão + turgência jugular + saturação ↓ + MV abolido (implícito) → Pneumotórax hipertensivo = Punção de alívio imediata.
O quadro clínico (hipotensão, turgência jugular, queda da saturação de O2) após a passagem de cateter venoso central (CVC) em veia subclávia direita é altamente sugestivo de pneumotórax hipertensivo, uma complicação grave do procedimento. A conduta imediata e salvadora é a descompressão torácica por punção no segundo espaço intercostal.
A passagem de cateter venoso central (CVC) é um procedimento comum em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), mas não isento de riscos. Uma das complicações mais graves e potencialmente fatais é o pneumotórax, especialmente o pneumotórax hipertensivo, que pode ocorrer devido à lesão da pleura durante a punção da veia subclávia ou jugular. O reconhecimento rápido e a intervenção imediata são cruciais para a sobrevivência do paciente. O quadro clínico de um paciente que desenvolve pneumotórax hipertensivo após a passagem de CVC é dramático e inclui hipotensão arterial, turgência jugular (devido à compressão da veia cava superior e diminuição do retorno venoso), taquicardia, cianose e queda acentuada da saturação de oxigênio. Ao exame físico, pode-se observar desvio da traqueia para o lado contralateral e abolição do murmúrio vesicular no hemitórax afetado. A suspeita clínica é paramount, pois o tempo é um fator crítico. Diante da suspeita de pneumotórax hipertensivo, a conduta mais importante e imediata é a descompressão torácica. Isso é realizado através da punção com agulha calibrosa no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular, no lado afetado. Esta manobra permite a saída do ar sob pressão, aliviando a compressão mediastinal e melhorando a hemodinâmica e a oxigenação do paciente. Após a descompressão de emergência, deve-se proceder à drenagem torácica sob selo d'água e confirmar o diagnóstico com radiografia de tórax.
Sinais de alerta incluem hipotensão súbita, taquicardia, turgência jugular, desvio traqueal, queda da saturação de oxigênio, dificuldade ventilatória e abolição do murmúrio vesicular no lado afetado.
A punção no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular é a conduta de emergência para descompressão imediata do pneumotórax hipertensivo, permitindo a saída do ar sob pressão e aliviando a compressão sobre o coração e grandes vasos, estabilizando o paciente.
As complicações podem ser mecânicas (pneumotórax, hemotórax, punção arterial, arritmias, lesão nervosa), infecciosas (infecção de corrente sanguínea associada a cateter) e trombóticas (trombose venosa).
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