HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020
Um paciente de 37 anos de idade é atendido após trauma automobilístico, levado de ambulância com referência de cinemática importante, com óbito na cena. Chega estável ao atendimento, entretanto, após cerca de 45 minutos, passa a apresentar taquicardia e hipotensão, evoluindo para PCR em AESP. Depois do início das manobras de reanimação e de reavaliação do quadro, nota-se assimetria torácica. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos correlatos, quanto à possibilidade diagnóstica mais provável e ao procedimento a ser realizado, assinale a alternativa correta.
Trauma + deterioração rápida + assimetria torácica → Pneumotórax hipertensivo = Descompressão imediata.
A deterioração rápida de um paciente traumatizado, com taquicardia, hipotensão e assimetria torácica, mesmo após um período de estabilidade inicial, é altamente sugestiva de pneumotórax hipertensivo. Esta condição causa choque obstrutivo e PCR em AESP, exigindo descompressão torácica de emergência.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que exige reconhecimento e tratamento imediatos, sendo uma das causas reversíveis de parada cardiorrespiratória no trauma. Caracteriza-se pelo acúmulo progressivo de ar no espaço pleural sob pressão, levando ao colapso pulmonar ipsilateral e desvio do mediastino, comprometendo a função cardíaca e respiratória. É crucial para residentes dominar seu diagnóstico e manejo rápido. A fisiopatologia envolve uma lesão pulmonar ou da parede torácica que atua como válvula unidirecional, permitindo a entrada de ar na pleura durante a inspiração, mas impedindo sua saída. Isso eleva a pressão intratorácica, comprimindo o pulmão contralateral, o coração e os grandes vasos, resultando em diminuição do retorno venoso, do débito cardíaco e hipóxia grave. A suspeita clínica é fundamental, baseada em sinais como dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia e assimetria torácica. O tratamento definitivo é a drenagem torácica. No entanto, em situações de emergência com instabilidade hemodinâmica ou PCR, a descompressão torácica por agulha é o procedimento inicial salvador de vidas. A agulha deve ser inserida no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no quinto espaço intercostal na linha axilar média, no lado afetado. Após a descompressão, a drenagem torácica deve ser realizada para garantir a expansão pulmonar e evitar recorrência.
Os sinais incluem dispneia progressiva, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado oposto, distensão das veias do pescoço, ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado e assimetria torácica.
A conduta inicial é a descompressão torácica imediata com agulha (toracocentese de alívio) no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no quinto espaço intercostal na linha axilar média, seguida por drenagem torácica definitiva.
O pneumotórax hipertensivo aumenta a pressão intratorácica, comprimindo o coração e os grandes vasos, o que impede o retorno venoso e a ejeção cardíaca, resultando em choque obstrutivo e, consequentemente, em atividade elétrica sem pulso (AESP).
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