PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2025
Paciente de 37 anos, vítima de colisão bicicleta - ônibus em alta velocidade. Ao exame físico, constataram-se A: via aérea pérvia com colar cervical; B: murmúrios vesiculares (MVs) presentes à esquerda, diminuídos à direita em ápice e base pulmonar, timpânico à percussão à direita, com saturação de oxigênio (O₂) igual a 88%; C: pressão arterial igual a 89×47mmHg, frequência cardíaca igual a 135bpm, FAST positivo; D: Escala de Coma de Glasgow igual a 9; E: hematoma em hemitórax direito, fratura exposta de perna direita com sangramento ativo. Nesse caso, segundo o ATLS®, qual deve ser a primeira conduta?
MV ↓ + Timpanismo + Hipotensão + Hipóxia = Pneumotórax Hipertensivo → Descompressão/Drenagem imediata.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência clínica diagnosticada no 'B' do ABCDE. O tratamento não deve ser retardado por exames de imagem ou achados do 'C' (como FAST positivo).
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar entra no espaço pleural através de um mecanismo de válvula unidirecional, impedindo sua saída. Isso eleva a pressão intratorácica, colapsando o pulmão ipsilateral e desviando o mediastino, o que comprime o retorno venoso (veia cava) e leva ao choque obstrutivo. No trauma multissistêmico, a confusão entre choque hipovolêmico (pelo FAST positivo) e choque obstrutivo é comum. Contudo, a presença de timpanismo e murmúrio diminuído direciona o diagnóstico para a patologia torácica. A drenagem de tórax em selo d'água é o procedimento padrão-ouro para o tratamento definitivo após a suspeita clínica.
O diagnóstico é estritamente clínico. Os sinais clássicos incluem desconforto respiratório grave, taquipneia, hipóxia, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular ipsilateral, timpanismo à percussão, desvio da traqueia (achado tardio) e turgência jugular. A presença de hipotensão caracteriza o choque obstrutivo, diferenciando o pneumotórax hipertensivo do pneumotórax simples.
A conduta imediata para pneumotórax hipertensivo é a descompressão torácica. Em adultos, o ATLS 10 sugere a descompressão por agulha no 5º espaço intercostal, linha axilar média (alternativa ao 2º EIC linha hemiclavicular). No entanto, a descompressão digital (toracostomia digital) ou a drenagem torácica definitiva (selo d'água) são as condutas definitivas que devem ser realizadas o mais rápido possível.
O protocolo ABCDE do ATLS é sequencial e prioriza as ameaças à vida por ordem de letalidade. Problemas respiratórios (B - Breathing), como o pneumotórax hipertensivo, causam morte mais rápida por hipóxia e choque obstrutivo do que a maioria das hemorragias abdominais (C - Circulation). Portanto, deve-se estabilizar o 'B' antes de prosseguir para o tratamento definitivo do 'C'.
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