Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Uma paciente de 32 anos de idade, vítima de atropelamento por moto, foi levada ao serviço de emergência pelo resgate. A paciente estava com colar cervical e intubação orotraqueal. Ao exame inicial, murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito, com hipertimpanismo; FR de 24 irpm; sat. de O₂ de 81%; FC de 120 bpm; PA de 90 x 50 mmHg; com sangramento ativo em coxa direita; pupilas isofotorreagentes; escala de coma de Glasgow igual a 3; e escoriações em tórax, abdome e pelve. Com base nesse caso hipotético, assinale alternativa que apresenta a melhor conduta inicial.
Trauma + MV abolido + hipertimpanismo + instabilidade hemodinâmica → Pneumotórax Hipertensivo = Toracocentese de alívio e drenagem.
A combinação de murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo e instabilidade hemodinâmica em um paciente traumatizado intubado é altamente sugestiva de pneumotórax hipertensivo, uma emergência que causa choque obstrutivo. A conduta inicial salvadora é a descompressão imediata com toracocentese de alívio, seguida da drenagem torácica definitiva.
O atendimento ao paciente traumatizado grave segue a metodologia do ATLS (Advanced Trauma Life Support), que prioriza a identificação e o tratamento das lesões que ameaçam a vida. O pneumotórax hipertensivo é uma dessas condições, caracterizada pelo acúmulo progressivo de ar no espaço pleural sob pressão, levando ao colapso pulmonar e desvio do mediastino. É uma emergência médica que, se não tratada prontamente, pode ser fatal. No caso apresentado, a paciente vítima de atropelamento, intubada e com colar cervical, apresenta sinais clássicos de pneumotórax hipertensivo: murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo em hemitórax direito, associados a instabilidade hemodinâmica (PA 90x50 mmHg, FC 120 bpm) e hipoxemia (Sat. O₂ de 81%). A intubação orotraqueal pode agravar um pneumotórax simples, transformando-o em hipertensivo devido à ventilação com pressão positiva. A conduta inicial mais adequada e salvadora é a descompressão imediata do pneumotórax hipertensivo. Isso é feito através de uma toracocentese de alívio (punção com agulha grossa) para liberar o ar sob pressão, seguida da inserção de um dreno torácico (drenagem de hemitórax) para a descompressão definitiva. Qualquer atraso nessa intervenção, como a realização de exames de imagem ou o tratamento de outras lesões menos urgentes, pode levar à deterioração rápida do paciente e ao óbito.
Os sinais clínicos de pneumotórax hipertensivo incluem dispneia progressiva, taquipneia, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado contralateral, turgência jugular, murmúrio vesicular abolido e hipertimpanismo à percussão no hemitórax afetado, além de hipoxemia e cianose.
A conduta inicial para um pneumotórax hipertensivo é a descompressão imediata com toracocentese de alívio (punção com agulha calibrosa no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular, ou quinto espaço intercostal, linha axilar média), seguida pela inserção de um dreno torácico (drenagem de hemitórax) para descompressão definitiva.
O pneumotórax hipertensivo causa instabilidade hemodinâmica porque o acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural comprime o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino para o lado contralateral, comprimindo os grandes vasos e o coração. Isso impede o retorno venoso ao coração, levando a uma diminuição do débito cardíaco e choque obstrutivo.
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