UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2024
Homem, 25 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, dá entrada no PS com politraumatismo. Exame físico: pressão arterial 90/50 mmHg, frequência cardíaca = 115 bpm, frequência respiratória = 25 irpm, murmúrio vesicular abolido à direita, fratura exposta de fêmur à direita com grande desvio. Escala de coma de Glasgow 10. Baseado no diagnóstico com risco iminente à vida do paciente, qual é a primeira conduta?
Politraumatizado + MV abolido + instabilidade hemodinâmica → Pneumotórax hipertensivo = Drenagem pleural imediata (prioridade A do ATLS).
Em um paciente politraumatizado com instabilidade hemodinâmica e murmúrio vesicular abolido, a principal suspeita é pneumotórax hipertensivo, uma condição com risco iminente à vida. A conduta inicial e prioritária, conforme o ATLS, é a descompressão imediata do tórax, geralmente por drenagem pleural.
O politraumatismo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em jovens adultos, exigindo uma abordagem sistemática e rápida. O protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support) estabelece uma sequência de prioridades para o manejo do paciente traumatizado, começando pela avaliação e manejo da via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição. Identificar e tratar condições com risco iminente à vida é a chave para a sobrevida do paciente. O pneumotórax hipertensivo é uma emergência torácica que deve ser reconhecida e tratada imediatamente. Ele ocorre quando o ar entra na cavidade pleural durante a inspiração, mas não consegue sair durante a expiração, levando a um acúmulo progressivo de ar e aumento da pressão intratorácica. Isso resulta em colapso pulmonar, desvio mediastinal, compressão do coração e grandes vasos, e consequente choque obstrutivo. Os sinais clássicos incluem hipotensão, taquicardia, dispneia, desvio de traqueia e ausência de murmúrio vesicular. A conduta inicial para o pneumotórax hipertensivo é a descompressão imediata do tórax. Embora a toracocentese de alívio possa ser realizada como medida temporária, a drenagem pleural com um dreno de tórax é o tratamento definitivo. É crucial não atrasar essa intervenção para realizar exames de imagem, pois a condição é um diagnóstico clínico. A intubação orotraqueal e o manejo de outras lesões, como fraturas, são importantes, mas secundários à estabilização da respiração e circulação comprometidas pelo pneumotórax hipertensivo.
Os sinais incluem dispneia progressiva, dor torácica, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado contralateral, distensão das veias do pescoço, e ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado. A instabilidade hemodinâmica é um achado crítico.
No pneumotórax hipertensivo, o ar entra na cavidade pleural e não consegue sair, aumentando a pressão intratorácica. Isso comprime o pulmão ipsilateral, desvia o mediastino (incluindo o coração e os grandes vasos) para o lado oposto, comprometendo o retorno venoso ao coração e levando a choque obstrutivo e parada cardiorrespiratória.
A primeira conduta é a descompressão imediata do tórax. Isso pode ser feito inicialmente com uma toracocentese de alívio (punção com agulha no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) e, em seguida, a drenagem pleural definitiva com um dreno de tórax no 5º espaço intercostal, linha axilar média ou anterior.
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